Введение
Гнездная алопеция (ГА) – это аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся стойким или временным нерубцовым выпадением волос, в патогенезе которого ключевую роль занимает аутоагрессия цитотоксических Т-лимфоцитов к клеткам волосяного фолликула. Наряду с фолликулярным поражением в 30% случаев у больных могут наблюдаться специфические дистрофические изменения ногтевых пластин [1].
Заболевание может дебютировать в любом возрасте, однако примерно в 40% случаев ГА начинается в возрасте до 20 лет, из них половина приходится на инфантов [2–4]. Изменения ногтей, длительное течение и ранний возраст начала заболевания отягчают его прогноз. Так, при манифестации ГА до наступления пубертатного периода вероятность развития тотальной алопеции составляет 50% [5].
Выраженный косметический дефект, сопровождающий ГА, безусловно снижает качество жизни детей и подростков, являясь причиной высокой распространенности тревожных расстройств и депрессии, что доказывает необходимость раннего начала терапии [6].
Учитывая, что и наружные, и системные лекарственные препараты имеют ряд возрастных ограничений в Российской Федерации (РФ), вопрос выбора эффективной и безопасной терапии ГА в детской дерматологии остается по-прежнему актуальным.
Международный консенсус по ГА продемонстрировал неоднородность подходов экспертов ряда стран к терапии заболевания у пациентов разных возрастных категорий. Согласно итальянским клиническим рекомендациям, методики лечения детей старше 10 лет аналогичны таковым у взрослых. Британская ассоциация дерматологов предлагает одинаковые схемы терапии независимо от возраста пациентов, что безусловно отличается от подхода к лечению ГА у детского населения в РФ [5, 6]. Несмотря на различия во взглядах на возрастные нюансы применения лекарственных средств, методы лечения остаются одинаковыми.
Топическая терапия
Благодаря эффективности, минимальным побочным эффектам и удобству использования высокопотентные топические глюкокортикостероидные средства (ГКС), как правило, являются приоритетной терапией при лечении ГА у детей. Так, двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование в течение 24 недель продемонстрировало, что при местном применении клобетазола пропионата у 85% детей было достигнуто уменьшение площади очагов выпадения волос минимум наполовину, тогда как при применении гидрокортизона аналогичный результат отмечен у 33% пациентов. Этот факт подтверждает обоснованность лечения ГА в детской практике топическими ГКС высокой и очень высокой степени активности [7]. Однако следует иметь в виду, что каждый из топических ГКС, включенных в клинические рекомендации «Гнездная алопеция», разработанные Российским обществом дерматовене-рологов и косметологов, имеет свои возрастные ограничения: флуоцинолона ацетонид крем 0,25% рекомендуется детям с 2 лет, бетаметазон 0,05%-ный лосьон или крем – с 1 года, мометазон 0,1%-ный раствор или крем – с 2 лет, клобетазол 0,05%-ный крем – с 2 лет, а в форме мази под окклюзи-онную повязку разрешен детям с 12 лет [5].
Метод внутриочагового введения ГКС (триамцинолон, бетаметазон) ограничен для применения в детском возрасте из-за болевых ощущений и боязни инъекций. Исследование, включившее 248 детей, показало, что данная методика оказалась эффективной для 211 (85%) из них, однако 32 (13%) ребенка выбыли из исследования вследствие непереносимости боли [7]. Российские клинические рекомендации позволяют использовать инъекционную методику введения ГКС с 12-летнего возраста пациентов [5].
Терапия детей контактными раздражающими средствами (антралин, не зарегистрирован в РФ) ограничена вследствие малого числа исследований и побочных эффектов, сопряженных с чувством жжения, раздражением кожи, регионарной лимфаденопатией. Тем не менее, по данным M. Özdemir et al., 33,4% детей с рефрактерной к лечению формой ГА достигли полного клинического ответа на терапию антралином в течение года, другие 36,6% – в течение 2 лет без проявления значимых побочных эффектов [8].
Согласно данным литературы, препараты местной иммунотерапии – дибутиловый эфир сквариковой кислоты и дифенилциклопропенон (отсутствует регистрация в РФ), показали эффективность в достижении клинического ответа от 64 и 46% детей соответственно. Но такие побочные эффекты, как крапивница, аллергический контактный дерматит и лимфаденопатия, ограничивают широкое применение этих средств в детской дерматологии. Известно также, что исследование профиля безопасности указанных препаратов еще не завершено [6]. Однако, по мнению Американской ассоциации дерматологов, при ГА в детском возрасте лечение топическими иммунносупрессорами является терапией второй линии после местных ГКС [9].
Препарат миноксидил, известный еще с 1982 г., продолжает применяться в комплексном лечении ГА. При этом назначение миноксидила в детской практике должно проводиться с учетом его способности снижать артериальное давление, провоцировать гипертрихоз и аритмию при обширной площади нанесения [6, 8]. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями назначение данного препарата off-label допускается у детей с 8 лет в стационарную или регрессирующую стадию заболевания [5].
Данные о применении в лечении ГА топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) достаточно противоречивы. Одни авторы показали эффективность 0,1%-ной мази такролимуса в 42–44% случаев, другие заявили об отсутствии эффекта как у взрослых, так и у детей. Тем интереснее ретроспективное исследование, проведенное в США, продемонстрировавшее столь же частое назначение такролимуса в амбулаторной практике, что и миноксидила [6, 7, 10]. В Российских клинических рекомендациях назначение ТИК указано со ссылкой на отсутствие доказательств надлежащего качества и достоверности выводов (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4) и разрешено детям с 5 лет [5].
В настоящее время перспективным вектором развития топической терапии ГА считаются местные ингибиторы JAK (янус-киназ). Продолжающиеся клинические исследования руксолитиниба 1–2% и тофацитиниба 2% (лекарственные формы, не зарегистрированные в РФ) показывают высокую эффективность препаратов при отсутствии значимых побочных эффектов [9, 11].
Системная терапия
Системная терапия детей применяется при распространенных и/или рефрактерных к лечению формах ГА. Назначение системных ГКС в детском возрасте ограничено рядом возможных побочных эффектов, таких как задержка роста, кушингоидный синдром, стероидные акне, себорея, лабильность настроения, гиперактивность, нарушение менструального цикла, а также рецидивом заболевания в течение года после прекращения лечения. Меньшее число побочных эффектов отмечалось в режиме пульс-терапии, однако на частоте рецидивов ГА не отражалось [7]. Применение системных ГКС (преднизолон), согласно Российским рекомендациям, разрешено с 15 лет с учетом риска появления побочных терапевтических эффектов и положительной динамики в течение патологического процесса [5].
Новым направлением в дерматологическом лечении являются пероральные селективные ингибиторы JAK. Значительное число исследований показало эффективность таргетных «малых молекул» в терапии ряда тяжелых форм дерматозов, и в частности в лечении ГА. Представляют интерес исследования по оценке эффективности и безопасности длительного применения барицитиниба, которые демонстрируют, что у пациентов, отвечающих на лечение, результаты терапии улучшаются со временем и значимый рост волос может быть достигнут в течение 54–72 недель [12–14]. Чаще, по опубликованным литературным данным, препараты данной группы применялись у взрослых и детей старше 12 лет. Единичные клинические случаи были описаны у детей более младшего возраста, что требует дальнейшего наблюдения и изучения долгосрочной безопасности и эффективности применения JAK [9, 15, 16]. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями, терапия тофацитинибом допускается с 15-летнего возраста [5].
Антиметаболиты (метотрексат) и иммунодепрессанты (циклоспорин), разрешенные в терапии ГА в РФ с 15 лет, не нашли широкого применения в детской дерматологии, хотя и имеются данные об эффективности препаратов в группах детей от 8 до 18 лет в качестве монотерапии или комбинации с ГКС [6, 17]
Физиотерапия
Результаты зарубежных клинических исследований с использованием узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм продемонстрировали эффективность с полным восстановлением роста волос в 58,8–73% случаев. В качестве побочных эффектов отмечались легкая эритема, шелушение, гиперпигментация [6, 9]. Данный вид лечения в настоящее время является единственным разрешенным в РФ физиотерапевтическим методом лечения ГА у детей с 4-летнего возраста из-за высокой эффективности и минимального онкопровоцирующего воздействия [5, 18].
Помимо этого при локальной, тотальной и универсальной формах ГА пациентам с 8-летнего возраста может быть рекомендованы курсы неаблационного фракционного фототермолиза (длина волны – 1550 нм) по схемам, соответствующим распространенности и тяжести заболевания [5].
Заключение
Таким образом, несмотря на достаточно большое число вариантов терапии ГА, ни один из них не дает гарантии полного выздоровления пациента. В отечественной дерматологии лечение ГА у детей проводится с учетом возраста пациента. Несмотря на клинические, прогностические и эмоциональные аспекты проблемы, такой подход абсолютно оправдан минимизацией рисков развития как местных, так и системных побочных эффектов, а также низким уровнем убедительности рекомендаций (С или В) и достоверности доказательств (3 или 4). Детям до 15 лет системная терапия ГА не назначается, им могут быть рекомендованы наружные ГКС, топические ингибиторы кальциневрина и физиотерапевтические процедуры.
Дальнейшее изучение данной проблемы, расширение терапевтических возможностей и поиск новых решений являются перспективными направлениями в детской дерматологической практике.
Вклад авторов. О.Н. Позднякова – концепция и дизайн. А.С. Часнык, Т.Б. Решетникова – сбор и обработка материала. А.С. Часнык, Е.Ю. Склянова – написание текста. О.Б. Немчанинова – редактирование.
