Обоснование
Гнездная алопеция (ГА) – аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, протекающее с поражением волосяных фолликулов и последующим временным или стойким нерубцовым выпадением волос. ГА – самое распространенное и второе по частоте аутоиммунное заболевание после андрогенной алопеции, сопровождающееся выпадением волос [3]. По разным данным, частота ГА в популяции варьируется в пределах от 0,57 до 3,8% [4]. В США, например, риск возникновения очаговой алопеции в течение всей жизни достигает 1,7%, а частота заболевания в популяции составляет от 0,1 до 0,2% [3, 5]. Данные о распространенности заболевания в Российской Федерации (РФ) отсутствуют. ГА распространена во всех возрастных группах. Однако в 60% случаев дебют заболевания происходит в возрасте до 20 лет [5]. Считается, что оба пола поражаются в равной степени, хотя у мужчин заболевание дебютирует раньше (средний возраст установления диагноза – 31,5 год по сравнению с 36,2 у женщин) [5]. Дебют ГА в возрасте от 5 до 10 лет ассоциирован с более тяжелым течением [5]. Вероятность развития ГА по сравнению с европеоидами выше у афро-американцев, ниже – у азиатов [6]. Хотя в настоящее время применяют разные терапевтические подходы к лечению алопеции, ни один из них не гарантирует полного излечения. Кроме того, по показанию «гнездная алопеция» не одобрен к применению ни один из системных препаратов для детей ни в США [1], ни в странах Европейского Союза, ни в РФ. Течение ГА непредсказуемо, и ответ на лечение варьируется у разных пациентов [2].
Патология кожного покрова издавна привлекает внимание исследователей в плане психогенеза отдельных видов расстройств [7]. Крупномасштабное ретроспективное когортное исследование психологического стресса у пациентов до 20 лет, включившее 370 019 человек, выявило, что доля пациентов, обращающихся в психиатрическую клинику, была примерно в 1,6 раза выше у больных ГА, чем в группе без нее. Пациенты с ГА имели более высокий уровень посещений психиатра по сравнению с контрольной группой (2862,5 против 853,7 случая/100 тыс. человеко-лет). [8].
Проведенное в Иране исследование детей с ГА выявило, что частота по крайней мере одного психического расстройства у одних составила 78%. Частота большого депрессивного расстройства составила 50%, а наиболее распространенным тревожным расстройством было обсессивно-компульсивное расстройство (35,7%) [9].
Однако вопросы, касающиеся психических расстройств при ГА у детей, остаются недостаточно изученными. В последние годы в доступной научно-практической литературе встречаются немногочисленные работы, посвященные изучению отдельных психических нарушений у пациентов, страдающих ГА.
В РФ в настоящее время проведено лишь несколько исследований, оценивающих психический статус пациентов с ГА [7, 10]. В исследовании, в котором участвовали 96 пациентов детского возраста, оценивали только степень выраженности депрессии у детей с ГА без оценки качества жизни (КЖ). Результаты данного исследования, опубликованные в 2003 г., свидетельствуют: частота проявлении маловыраженной депрессивной симптоматики составляет 91,7% в исследуемой группе пациентов [7].
За последние несколько лет разработаны шкалы, более детально оценивающие КЖ у детей с ГА [11, 12].
Следовательно, существует необходимость в исследовании психических расстройств у больных ГА с использованием современных подходов к систематике и диагностике с учетом более точных и современных диагностических критериев.
Важно отметить, что наряду с тревогой и депрессией дети с ГА сталкиваются с многочисленными психосоциальными проблемами, что, по мнению некоторых исследователей, может не только значительно снижать КЖ, но и утяжелять течение ГА у них [13, 14].
В РФ в настоящее время оценка психического статуса пациента с алопецией на первичном дерматологическом приеме не стандартизировано, отсутствуют четкие критерии, по которым необходимо принимать решение врачу-дерматовенерологу о направлении к врачу-психотерапевту и/или психиатру. Использование вышеуказанных шкал может помочь в первичной диагностике психических нарушений.
Цель исследования: изучить распространенность психических расстройств среди пациентов с ГА и их КЖ.
Методы
Проведено одномоментное (опросное) исследование. Данные для настоящего исследования получены из Национального регистра детей с ГА. Регистр функционирует с апреля 2021 г. на платформе Rosmed.info (https://rosmed.info/project?id=139) в электронном формате. Информацию в регистр вносят врачи, подключенные к системе из разных регионов РФ (12 врачей-дерматовенерологов из 8 городов РФ, а именно из Москвы, Санкт-Петербурга, Краснодара, Нижнего Новгорода, Тулы, Новосибирска, Уфы, Владимира), изъявивших желание участвовать в исследовании. Формирование исследовательской группы происходило с учетом следующих критериев: стаж врача-дерматовенеролога не менее 3 лет, знание английского языка, действующий сертификат врача-дерматовенеролога. Регистр создан с целью определения эпидемиологических характеристик и клинических особенностей ГА в детском возрасте, оценки тактики ведения больных алопецией в клинической практике и повышения информированности пациентов о новых методах диагностики, лечения алопеции. Согласно условиям участия, в регистре врачам предлагалось собирать данные обо всех уникальных пациентах с ГА в возрасте до 18 лет, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью или госпитализированных в стационар и соответствующих критериям включения (см. ниже).
Врач заполнял электронную историю болезни с указанием общих сведений (дату рождения, пол (мужской/женский), расовую принадлежность (европеоидная/негроидная/монголоидная расы), анамнеза пациента с указанием вакцинации в течение 6 месяцев до начала потери волос (туберкулез, гепатит В, пневмококковая инфекция, коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, паротит, ротавирусная инфекция) с указанием перенесенных заболеваний (ответы не преду-смотрены), выраженности алопеции (площадь выпадения волос на коже черепа, % по шкале SALT – Severety of Alopecia Tool Score), наличия выпадения волос на теле, включая брови и ресницы. Кроме того, в рамках настоящего исследования врача просили провести опрос пациентов по опросникам психического состояния и оценки КЖ и внести полученные результаты в регистр (подробнее см. ниже).
Исследование инициировано и проведено на базе отделения дерматологии с группой лазерной хирургии Центра детской дерматологии и лаборатории патологии кожи у детей Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (Москва). Данные первого пациента включены в регистр 01.05.2021, последнего (из числа включенных в исследование) – 15.07.2022. Оценка психического статуса из регистра проводилась с 15.07.2021 по 15.07.2022.
Для оценки психических нарушений (наличие депрессии и тревоги) использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale,), русскоязычную валидизированную версию [15] (Приложение 1). HADS состоит из 14 пунктов, 7 из которых оценивают симптомы депрессии и 7 – симптомы тревоги. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающих степень нарастания симптоматики в течение последних 14 дней – градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). Оценка результатов проводится отдельно для симптомов тревоги и депрессии: от 0 до 7 баллов – отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии, 7–10 – субклиническая выраженная тревога/депрессия, ≥11 баллов – клинически выраженная тревога/депрессия.
Оценка КЖ проводилась с использованием специализированных опросников для больных очаговой алопецией – AAQL (Quality of life in Alopecia Areata) [11] и AASIS (Аlopecia Areata Symptom Impact Scale) [12] (Приложение 2). Опросник AAQL предназначен для определения степени влияния болезни на человека. Вопросы AAQL (21) разделены на 3 блока (однако вопросы, касающиеся сексуальной жизни, пациентам не задавались), поэтому общее число вопросов составило 16, они оценивали субъективные симптомы (8 вопросов), межличностные отношения (6 вопросов) и объективные признаки (2 вопроса).
Ответы на вопросы включали утвердительную форму «да» либо отрицание «нет».
- ответ «да» от 0 до 4 вопросов – влияние на КЖ незначительное;
- ответ «да» от 5 до 8 вопросов – влияние на КЖ умеренное;
- ответ «да» от 9 вопросов и более – влияние на КЖ очень выражено.
Опросник AASIS разработан для комплексной оценки влияния симптомов ГА. Вопросы AASIS разделены на два блока (Приложение 3). Первый включает объективные признаки (два вопроса), субъективные признаки (два вопроса) и оценивающие КЖ (шесть вопросов). Второй блок не использован, т.к. он оценивает влияние алопеции на сексуальную деятельность и работу, что некорректно для детей. Оценка признаков проводилась по шкале от 0 до 10 баллов, где 0 баллов – отсутствие признака/симптома, 10 баллов – очень выраженный признак/симптом. Оценка результатов опроса проводилась собирательно по всем показателям. Максимальный балл – 100, где от 0 до 40 баллов – влияние симптома/ признака не выражено, от 41 до 70 – влияние на КЖ умеренное, от 71 баллов – выраженное влияние на КЖ.
Все опросники использовались для определения степени влияния болезни на человека за последнюю неделю.
Критерии включения: пациенты до 18 лет с установленным диагнозом «алопеция» (код по МКБ-10: L63, L63.0, L63.1, L63.2, L63.8, L63.9).
Критерии невключения: пациенты младше 3 лет (в связи с невозможностью ответа на вопросы исследователя).
Необходимый размер выборки предварительно не определяли.
Описание количественных показателей выполнено с указанием среднего арифметического значения и стандартного отклонения.
Создание регистра пациентов с ГА и исследовательская программа на его основе одобрены независимым Междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе клинических исследований (протокол № 7 от 30.04.2021). Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (протокол № 12 от 23.12.2021). Персональные сведения для проведения исследования не использовались, каждому пациенту присвоен индивидуальный идентификационный номер для хранения в базе данных регистра. Обязательным условием включения данных пациента в регистр и их использования с научной целью стало подписанное информированное добровольное согласие законного представителя пациента или самого пациента (в возрасте старше 14 лет).
Результаты
Всего в Национальный регистр детей с ГА в период с 01.05.2021 по 15.07.2022 (дата последнего обновления базы данных) включены 174 пациента. Из них соответствовали критериям включения исследования 116 пациентов.
Распределение по регионам, принимавшим участие в исследовании: Москва (68 пациентов), Санкт-Петербург (15), Краснодар (12), Нижний Новгород (7), Тула (5), Новосибирск (4), Уфа (4), Владимир (1пациент).
Средний возраст пациентов составил 9,3±2,8 года (диапазон от 6 до 18 лет). Всего в исследовании приняли участие 69 девочек и 47 мальчиков. Универсальная форма алопеции диагностирована у 54 (46,55%) пациентов; тотальная форма алопеции у 37 (31,89%) пациентов, многоочаговая форма у 15 (12,93%), краевое гнездное облысение (офиазис) у 10 (8,65%) пациентов. Средняя длительность заболевания на момент заполнения анкеты составила 11±3 месяца. В 14 (12,1%) случаях родители связывали начало заболевания с перенесенной инфекцией.
Наиболее частые коморбидные патологии: атопический дерматит – у 14 (12,06%) пациентов, гипотиреоз – у 5 (4,31%), ожирение – у 2 (1,72%), псориаз – у 2 (1,72%).
Основные результаты
Число баллов уровня тревоги(табл. 1) и депрессии (табл. 2) по шкале HADS (русская валидизированная версия А.В. Андрюшенко, М.Ю. Дробижев, А.В. Добровольский, 2003).
Дополнительные результаты
В ходе исследования установлено, что у девочек ГА встречается чаще (59%), чем у мальчиков (41%). Распространенность депрессии и тревоги выше у девочек, возможно, по причине того, что на них могут оказывать давление стандарты красоты, ожидаемое для их пола. В ходе исследования не установлено достоверной корреляции между возрастом пациента и параметрами его психического здоровья.
Обсуждение
ГА оказывает негативное влияние на многие аспекты повседневной жизни, выходя далеко за рамки косметических проблем. Наши результаты показывают значительное психосоциальное воздействие, что во взрослом периоде может приводить к нереализованным профессиональным и академическим устремлениям, а также к заниженным ожиданиям в семейной жизни.
В ходе исследования установлено, что у девочек ГА встречается чаще (59%), чем у мальчиков (41%). Эти данные согласуются с таковыми, полученными зарубежными исследователями [16, 17]. Однако данные литературы разнятся. Так, по мнению некоторых авторов, ГА поражает мужчин и женщин в одинаковом соотношении [18]. В ходе нашего исследования выявлено, что выраженное снижение КЖ отмечается у 63,79% пациентов по шкале AAQL и у 72,42% по шкале AASIS. Полученные нами данные согласуются с выводами авторов, которые сообщают о серьезном ухудшении КЖ, главным образом за счет изменения самовосприятия и самооценки [19, 20]. Данное явление, возможно, обусловлено важностью волос во внешности, что, являясь ценной чертой лица, обусловливает самооценку человека в обществе [21].
Непредсказуемое выпадение волос и тот факт, что на сегодняшний день отсутствуют эффективные лекарственные средства для лечения ГА, могут дополнительно усиливать беспокойство, связанное с неуверенностью в будущем внешнем виде пациента [22].
Заболевание не только оказывает тяжелое психологическое воздействие, но и вызывает заметное нарушение социальной жизни больных, вынуждая их избегать встреч, менять прическу и тип одежды. Дискомфорт в повседневной жизни отмечали 48,75% пациентов исследуемой группы, 21,46% пациентов исследуемой группы стеснялись снимать свой парик/бандану в присутствии партнера/родственников/ друзей. При этом 15,12% детей отмечали, что им трудно установить отношения с друзьями и/или родственниками, 3,02% пациентов исследуемой группы отметили, что боятся, что выпадение волос будет у их детей.
В ходе исследования не установлено достоверной корреляции между возрастом пациента и параметрами его психического здоровья. Существуют зарубежные исследования, свидетельствующие, что чем моложе пациент, тем больше ГА негативно влияет на его психическое здоровье [23]. Однако в ходе нашего исследования не установлено достоверной корреляции между возрастом пациента и параметрами его психического здоровья.
В нашем исследовании мы обнаружили связь между тяжестью ГА и выраженностью тревоги. У пациентов с поражением волосистой части головы по шкале SALT (Severety of Alopecia Tool Score) менее чем у 18% средний балл тревоги составил 3 балла по шкале HADS, в то время как у пациентов с поражением волосистой части головы более чем у 40% средний балл составил 6 по шкале HADS.
Среди пациентов с очаговыми формами ГА наличие очагов в области лба и висков оказывало более серьезное влияние на КЖ, чем области того же размера в менее заметных местах.
Ограничения исследования
Для более достоверных результатов необходимо увеличение выборки (числа пациентов с ГА), а также включение новых пациентов с дальнейшим проспективным наблюдением за ними. Также в данном исследовании отсутствовала группа сравнения/контроля для оценки частоты встречаемости нарушений в общей популяции, что может искажать полученные нами результаты и снижать их информативность.
Заключение
Гнездная алопеция оказывает выраженное отрицательное влияние на КЖ пациентов, являясь хроническим, рецидивирующим заболеванием. Оно не только оказывает тяжелое психологическое воздействие, но и вызывает заметное нарушение социальной жизни больных. Исходя из вышесказанного, лечебные мероприятия в отношении пациентов с ГА должны быть направлены не только на отращивание волос, но и на правильную, главное – своевременную оценку психического статуса детей.
Финансирование. Национальный регистр детей с гнездной алопецией создан с использованием средств исследовательского гранта компании Pfizer.
Конфликт интересов. Н.Н. Мурашкин – получение исследовательских грантов от компаний Jansen, Eli Lilly, Novartis. Получение гонораров за научное консультирование от компаний Galderna, Pierre Fabre, Bayer, Leofarma, Pfizer, AbbVie, Amryt Pharma, Зелдис-Фарма. Э.Т. Амбарчян – получение исследовательских грантов от компаний Eli Lilly, Novartis, AbbVie, Amryt Pharma, Jansen, Pfizer, Celgene. Получение гонораров за научное консультирование от компании Mölnlycke Health Care AB. Остальные авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
