Введение
ФП является серьезной клинической проблемой и наиболее часто встречающимся нарушением сердечного ритма, требующим лечения [1–3]. Его распространенность увеличивается с возрастом, составляя 2–3% в возрасте старше 40 лет, достигая 12% к 80-летнему возрасту. Ожидается, что распространенность ФП будет расти из-за постепенного увеличения продолжительности жизни населения во всем мире, в т.ч. людей с сердечно-сосудистыми заболеваниям [1–5].
ФП является важнейшим фактором риска ишемического инсульта (повышение риска примерно в 3–5 раз) с сопутствующими клиническими проблемами и повышенным уровнем смертности в 1,5–1,9 раза. Вместе со своими осложнениями ФП является одной из частых причин оказания медицинской помощи, финансовых затрат и низкого качества жизни [1–5].
Имеются безусловные доказательства того, что при ФП ремоделирование сердца играет важную роль в процессе заболевания [6–8]. Установлено множество факторов, ответственных за возникновение фибрилляции предсердий. К ним относятся симпатическая или парасимпатическая стимуляция, брадикардия, предсердная экстрасистолия, тахикардия, добавочные атриовентрикулярные пути и увеличение размеров предсердий [6]. В частности, показано, что значительная часть предсердной экстрасистолии, вовлеченной в пароксизмы мерцательной аритмии, возникает в легочных венах [7]. Считается, что внутренняя сердечная автономная нервная система играет решающую роль в процессе ремоделирования предсердий [8].
Клиническая значимость и большие финансовые затраты определяют необходимость эффективного медикаментозного лечения ФП [9]. Основные терапевтические стратегии включают:
- снижение риска инсульта (оценка риска по шкале CHA2DS2 VASc);
- уменьшение выраженности симптомов (оценка по шкале EHRA);
- восстановление синусового ритма при пароксизмах ФП, уменьшение длительности и частоты пароксизмов;
- лечение с учетом коморбидности, устранение или уменьшение выраженности факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, предотвращение развития предсердной кардиомиопатии (увеличение размеров предсердий, фиброз) [2, 3].
Важную роль в решении этих задач играет сохранение синусового ритма.
Антиаритмические препараты (ААП) являются терапией первой линии для контроля ритма при ФП. Профили эффективности и безопасности, а также хорошая переносимость остаются чрезвычайно важными вопросами при выборе ААП. Последние, наиболее часто применяемые для лечения фибрилляции предсердий, представлены в табл. 1.
ААП IС-класса, ингибирующие ранний натриевый ток (пропафенон, флекаинид, этацизин, лаппаконитин), доказали свою эффективность при плановой терапии ФП [9, 11–13]. Однако только пропафенон и флекаинид имеют высокую эффективность при купировании пароксизмов ФП. Флекаинид широко применяется в Европе и Северной Америке, но в России до последнего времени распространения не получил. Ограничивают применение препарата недавнее появление в России, отсутствие в России внутривенной формы и высокая стоимость.
Среди препаратов III класса (амиодарон, соталол) соталол применяется только для плановой терапии и не пригоден для купирования пароксизмов ФП. Внутривенная форма амиодарона эффективна для купирования ФП, однако препарат обладает отсроченным действием. Пероральная форма амиодарона применяется только для планового лечения ФП. Препарат IA-класса прокаинамид потерял свое значение с учетом низкой эффективности и проблем при применении (выраженная гипотония).
Таким образом, пропафенон занимает особое место в ряду ААП для лечения ФП. Препарат оказывает ингибирующее действие на натриевые каналы и проявляет небольшую β-блокирующую активность. При пероральном приеме быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и, метаболизируясь в печени, имеет период полувыведения 5–7 часов, поэтому обычно назначается 3 раза в день [14–17]. Препарат пролонгированного действия благодаря более длительному периоду полувыведения (12 часов) применяется 2 раза в день, однако эта форма не предназначена для купирования пароксизмов ФП [14–17]. В России пролонгированная форма отсутствует. Клиническая эффективность обеих форм не различается. Основные свойства пропафенона и меры по обеспечению безопасности лечения препаратом представлены в табл. 2 и 3.
Клиническое применение пропафенона при лечении фибрилляции предсердий
Согласно современным рекомендациям, с учетом данных исследований и мета-анализов, а также личного опыта автора можно предположить некоторые общие соображения относительно фармакологического подхода к лечению ФП.
Всех пациентов с пароксизмами ФП необходимо разделять на две группы: с органическим поражением сердца (ОПС) и без него. К ОПС применительно к ААТ, включая плановую терапию и купирование пароксизмов ФП, мы должны отнести нестабильное течение ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, выраженное снижение систолической функции левого желудочка (ФВ <40%) и декомпенсацию хронической сердечной недостаточности, выраженную гипертрофию левого желудочка (>14 мм). Пациентам с ОПС применение всех ААП 1С-класса не разрешается, и в этой ситуации возможно назначение только β-адреноблокаторов и амиодарона [2, 3, 9, 13].
Выбор тактики лечения, восстановление синусового ритма или проведение пульсурежающей терапии были изучены в ряде исследований [18–20]. К ключевым критериям выбора тактики лечения относятся безопасность ААП при купировании пароксизма ФП, эффективность антиаритмической терапии, доступность лечения, возможность электрической кардиоверсии и дальнейшей плановой абляции. Имеющаяся доказательная база подтверждает высокий уровень безопасности, эффективности и быстроты действия пропафенона при купировании пароксизмов ФП [2, 3, 18–20].
Наличие пероральной и внутривен-ной форм пропафенона (препарат Пропанорм®, ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.), дает возможность самостоятельно применять препарат пациентам («таблетка в кармане»), врачам амбулаторного звена, скорой медицинской помощи и стационара. Для купирования пароксизма ФП пропафенон назначается внутрь в дозе 600 мг, если масса тела меньше 70 кг – в дозе 450 мг. Обычно синусовый ритм восстанавливается через 2–6 часов. Внутривенно препарат вводится болюсно или на разведении 5%-ного раствором глюкозы в дозе 140 мг (2 мг/кг) в течение 10 минут. Если синусовый ритм не восстановился через 60–90 минут, препарат вводится повторно в той же дозе. Внутривенное введение препарата позволяет получать более быстрый результат по сравнению с пероральной формой. Синусовый ритм восстанавливается в течение периода времени от 30 минут до 2 часов. Частота восстановления ритма превышает 80% при назначении препарата в первые часы пароксизма [21–40]. Обзор исследований по применению пропафенона для купирования пароксизмов ФП представлен в табл. 4.
При плановом лечении ФП пропафеноном вероятность сохранения синусового ритма увеличивается примерно в 2 раза. Эффективность препарата, по данным многочисленных исследований и мета-анализов, составляет 50–70% [41–52]. Препарат рекомендован к применению пациентам без ОПС [2, 3]. С учетом данных российских и зарубежных исследований, наличия β-блокирующих свойств препарата можно говорить о безопасном применении пропафенона пациентами со стабильным течением ИБС, что нашло отражение в рекомендациях «Коморбидная патология в клинической практике» [53]. Данные по эффективности и безопасности планового применения пропафенона представлены в табл. 5.
Безопасность
В большинстве клинических исследований пропафенон хорошо переносился с незначительными побочными эффектами (см. табл. 4, 5). Увеличение частоты регулярных суправентрикулярных аритмий, таких как трепетание предсердий или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, было предполагаемым эффектом, о котором широко сообщалось, когда в клинической практике появились антиаритмические препараты IС-класса. Результаты ряда исследований, в частности RAFT, COPPA-II, показали, что эта проблема была перео-ценена для пропафенона, поскольку она наблюдалась во всех группах лечения, включая плацебо, с одинаково низкой частотой [48, 49]. Эти данные были подтверждены Кокрановской группой, которая провела систематический обзор эффективности и безопасности антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма после кардиоверсии при ФП [13]. Анализ имеющихся исследований показал, что среди ААП только пропафенон и амиодарон не отличались от плацебо по проаритмическому эффекту [13].
Необходимо помнить, что после назначения ААП 1С-класса, в частности пропафенона, необходима ЭКГ-оценка длительности интервала PQ и ширины комплекса QRS. Препараты не влияют на длительность интервала QT. Для этого требуются ЭКГ исходная, через сутки и на 2–3-е сутки после начала лечения. ААП необходимо отменить при увеличении ширины комплекса QRS >25% от исходного, удлинении интервала PQ более чем на 50% от исходного, удлинении интервала QT >500 мс. Кроме того, целесообразно выполнение суточного мониторирования ЭКГ на фоне лечения для исключения эпизодов А–В- и С–А-блокад, а также остановок в работе синусового узла [2, 3, 14].
Имеющиеся данные позволяют заключить, что использование пропафенона может быть эффективной терапевтической мерой в лечении ФП в рамках как фармакологической кардиоверсии, так и плановой терапии для поддержания синусового ритма и профилактики рецидивов ФП с хорошим профилем безопасности.
Заключение
Пропафенон является уникальным препаратом с возможностью применения на всех этапах оказания медицинской помощи: амбулаторном, скорой медицинской помощи, стационарном, а также самостоятельно пациентом в рамках тактики «таблетки в кармане», в пероральной и внутривенной формах для прерывания пароксизма ФП и перорально для плановой терапии поддержания синусового ритма.
В хорошо спланированных клинических исследованиях продемонстрированы на больших популяциях пациентов эффективность и безопасность пропафенона в нескольких хорошо переносимых дозах. Риск увеличения частоты возникновения регулярных наджелудочковых аритмий, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии при применении пропафенона переоценен, поскольку в исследованиях эти аритмии наблюдались во всех группах лечения, включая плацебо, с одинаковой и низкой частотами.
