Сахарный диабет 2 типа (СД2) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма и высокой ассоциацией с сердечнососудистой заболеваемостью. Согласно данным многочисленных проспективных исследований, ведущей причиной преждевременной летальности и ранней инвалидизации при СД2 являются макро- и микрососудистые осложнения. Примерно 95 % пациентов с СД2 имеют сопутствующие избыточную массу тела/ожирение, а также дислипидемию и артериальную гипертензию [1]. При этом ожирение и гипертензия, так же как и стойкая гипергликемия, играют интегральную роль в прогрессировании СД2 и развитии дополнительных сопутствующих рисков и осложнений, которые неблагоприятно влияют на качество и продолжительность жизни при диабете.
Благоприятное влияние интенсивного гликемического контроля на риск развития микрососудистых осложнений СД2, а также риск других связанных с диабетом исходов были подтверждены результатами крупномасштабного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [2]. Последующий за UKPDS проспективный анализ таких исходов, как смертность, связанная с диабетом, смерть от инфаркта миокарда, также подтвердил, что улучшение гликемического контроля существенно снижает риск развития поздних осложнений у пациентов группы интенсивного контроля [3, 4]. Таким образом, было продемонстрировано, что у пациентов с впервые выявленным диабетом 2 типа достижение близкого к нормальному уровню гликемического контроля способно замедлить развитие не только микрососудистых осложнений, но и существенным образом уменьшить риск развития макрососудистых заболеваний.
Однако достижения только оптимального гликемического контроля может быть недостаточно для значимого снижения частоты крупных макрососудистых событий (инфаркта миокарда, инсульта), а также общей смертности и смертности от диабета [5, 6]. Не менее важным для этой категории пациентов наряду с контролем гликемии являются контроль артериального давления (АД) и уровня липидов крови. Для пациентов с СД, сердечно-сосудистыми заболеваниями и определенной длительностью заболевания на первый план выдвигается требование безопасного контроля гликемии, при котором минимизирован риск развития гипогликемических эпизодов и прибавки массы тела. Таким образом, при выборе терапевтических подходов к достижению целевого гликемического контроля рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с низким риском гипогликемии [7, 8]. В табл. 1 представлены основные группы сахароснижающих препаратов с учетом их сахароснижающего потенциала, риска развития гипогликемий и прибавки массы тела.
Таблица 1. Основные эффекты терапии СД2 различными сахароснижающими препаратами(Адаптировано из Goldenberg R.M., 2011) [9].
Значимым недостатком большинства современных подходов к терапии СД является то, что улучшение гликемического контроля часто ассоциируется не только с риском гипогликемии, но и с увеличением массы тела [10] (табл. 1). Поскольку около 80 % пациентов с СД2 имеют избыточную массу тела, дополнительное ее увеличение может негативно отражаться на прогнозе сердечно-сосудистых осложнений, а также быть причиной существенного психологического дистресса [11]. Поэтому современные руководства помимо достижения гликемического контроля в качестве целей также рассматривают снижение массы тела, предупреждение гипогликемии, а также воздействие на другие сердечно-сосудистые факторы риска — АД и профиль липидов крови [12].
Проблемой ведения пациентов с СД2 также является необходимость поддержания долгосрочного контроля гликемии. Большинство традиционных терапевтических подходов не замедляют потерю функциональной активности β-клеток поджелудочной железы и, следовательно, не обеспечивают устойчивого гликемического контроля, что в конечном счете приводит к неэффективности лечения. Из-за прогрессирующего снижения секреции инсулина не удается сохранять достигнутый успех лечения в длительной перспективе и, как правило, пациент нуждается в терапии двумя и более сахароснижающими препаратами. Комбинированная сахароснижающая терапия усложняет процесс лечения, создает дополнительные трудности для самого пациента, увеличивает риск гипогликемий и/или увеличения массы тела. Кроме того, применению некоторых сахароснижающих препаратов нередко препятствуют их побочные эффекты (в основном гипогликемия, увеличение массы тела, отеки) и/или неспособность удовлетворять определенным требованиям (например, оптимальное управление постпрандиальной гипергликемией). В результате более чем двум третям пациентов с СД2 не удается достигать целевого уровня гликемии [2].
Лучшее понимание патогенеза СД2 и роли инкретиновых гормонов в поддержании гомеостаза глюкозы привело к разработке и внедрению в клиническую практику двух новых групп препаратов:
- агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), устойчивых к протеолитической деградации эндопептидазами, применение которых воссоздает физиологические эффекты естественного ГПП-1;
- ингибиторов дипептилпептидазы-4 (ДПП-4), которые снижают ферментативную деградацию и пролонгируют действие эндогенных инкретиновых гормонов (как ГПП-1, так и гастроингибирую-щего полипептида) [18].
Сегодня терапия на основе инкретинов одобрена большинствюм стран Европы, Северной Америки и Азии, включена во многие руководства по лечению СД в качестве терапии второй линии (при недостаточной эффективности метформина в сочетании с диетой и модификацией образа жизни) [13, 16, 19]. Согласно последним рекомендациям ADA/EASD (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes, 2012), агонисты ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4 стоят в одном ряду с традиционно применяемыми при СД2 сахароснижающими препаратами [19]. Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2011), агонисты ГПП-1 в монотерапии, наряду с метформином и ингибиторами ДПП-4, относятся к первой линии сахароснижающей терапии в дебюте СД2 типа. При наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны агонисты ГПП-1 в связи с эффективным снижением массы тела и систолического АД [49].
Среди агонистов рецептора ГПП-1, доступных для клинического использования, следует выделить препарат лираглутид (Виктоза®) — первый аналог человеческого ГПП-1 длительного действия. Он на 97 % гомологичен нативному ГПП-1, имеет период полужизни до 13 часов, что при достижении равновесного состояния обеспечивает 24-часовое действие.
Высокая эффективность и безопасность терапии лираглутидом на разных стадиях СД2 (как в монотерапии, так и в комбинации с одним или несколькими пероральными сахароснижающими препаратами — ПССП) подтверждены результатами масштабной программы клинических исследований 3-й фазы LEAD, в которой приняли участие более 4500 пациентов [20-25], а также данными прямых сравнительных исследований с другими представителями инкретиновых препаратов — эксенатидом, по структурным и фармакокинетическим/фармакодинамическим свойствам существенно отличающимся от нативного ГПП-1, и ингибитором ДПП-4 ситаглиптином [25, 26].
В настоящем обзоре представлены данные опубликованных метаанализов и систематических обзоров эффективности и безопасности терапии на основе инкретинов, а также результаты комбинированной оценки исходов СД при использовании различных терапевтических подходов.
Влияние на гликемический контроль
Согласно мета-анализу программы клинических исследований LEAD, терапия лираглутидом в дозе 1,2 и 1,8 мг приводит к клинически значимому снижению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) независимо от его исходного уровня (рис. 1). При этом наибольшая положительная динамика (снижение HbA1c на 2,5 %) отмечена при приеме лираглутида (1,8 мг) пациентами с плохим глике- мическим контролем [27, 28], а добавление лираглутида к ранее получаемой терапии привело к дополнительному улучшению контроля гликемии (дополнительному снижению HbA1c на 1,5 %) [29].
Рисунок 1. Динамика HbA1cв зависимости от исходного уровня HbA1cпри лечении различными сахароснижающими препаратами (мета-анализ программы LEAD).
Улучшение гликемического контроля на фоне терапии лираглутидом в программе LEAD сопровождалось значительным снижением как уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН), так и постпрандиальной гипергликемии (ППГ) [20—24]. По сравнению с глимепиридом (8 мг) монотерапия лираглутидом (1,8 мг) приводила к значимому снижению ППГ (на 1,4 и 2,1 ммоль/л соответственно; p < 0,01) [22]. А добавление лираглутида к ранее применяемой терапии метформином и ТЗД (LEAD-4) способствовало снижению ППГ на 2,7 ммоль/л по сравнению с 0,8 ммоль/л при использовании плацебо (р < 0,05) [23].
Монотерапия лираглутидом в дозе 1,8 мг приводила к снижению ГПН на 1,4 ммоль/л, а в комбинации с другими ПССП — от 1,6 до 2,4 ммоль/л по сравнению с другими неинсулиновыми препаратами сравнения на 0,3—1,8 ммоль/л [20—24].
Доля пациентов, к 26-й неделе достигших целевого уровня HbA1c< 7,0 %, при использовании лираглутида была значительно выше (56 и 65 % для 1,2 и 1,8 мг соответственно) по сравнению с препаратами сравнения (30—53 %) (во всех случаях р < 0,05). Независимо от использованной дозы (в пределах рекомендуемых терапевтических доз) эффективность терапии лираглутидом превосходила таковую ТЗД и ПСМ (р < 0,05).
Анализ сахароснижающей активности препарата лираглутид (Виктоза®) показал его превосходство по сравнению с другими препаратами инкретиновой направленности (табл. 2).
Таблица 2. Влияние агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 на гликемический контроль.
Результаты прямых сравнительных клинических исследований лираглутида с эксенатидом и ситаглиптином продемонстрировали высокую эффективность лираглутида в отношении улучшения гликемического контроля. Число пациентов, достигших целевого уровня HbA1c< 7,0 % при использовании лираглутида и эксенатида, выросло до 54 и 43 % соответственно (р < 0,005) [25], а лираглутида в дозе 1,2 и 1,8 мг и ситаглиптина — до 43, 55 и 22 % соответственно (р < 0,0001) [26]. При этом терапия агонистами к рецепторам ГПП-1 приводит к более выраженному снижению показателей гликемического контроля (HbA1c и ГПН) по сравнению с ингибитором ДПП-4 ситаглиптином. Наиболее выраженные различия в отношении динамики HbA1c отмечены у пациентов с очень плохим контролем (исходным уровнем HbA1c > 10 %) [27—29].
Более того, в фазе расширения исследования перевод с экзенатида на лираглутид сопровождался дополнительным улучшением гликемического контроля (дополнительное достоверное снижение HbA1cна 0,3 % и ГПН на 0,9 ммоль/л) и увеличением числа пациентов, достигших целевого уровня HbA1c < 7,0 % от 43 до 57 % [30].
В свою очередь перевод с ситаглиптина на лираглутид также сопровождался дополнительным улучшением гликемии, снижением HbA1c и увеличением числа пациентов, достигших целевого уровня HbA1c < 7,0 % до 50 % (рис. 2) [31].
Рисунок 2. Доля пациентов, достигших HbA1c < 7,0 % после перевода с ситаглиптина на лираглутид [31].
По данным мета-анализа завершенных и опубликованных прямых и непрямых сравнительных исследований, монотерапия СД2 инкретиновыми препаратами приводит к снижению HbA1c в среднем [32]:
- лираглутид - на 1,03 % (95 % доверительный интервал [ДИ] от 1,16 до -0,90; p < 0,001);
- эксенатид - на 0,75 % (95 % ДИ от -0,83 до -0,67; p < 0,001);
- ситаглиптин - на 0,79 % (95 % ДИ от -0,93 до -0,65; p < 0,001);
- вилдаглиптин - на 0,67 % (95 % ДИ от -0,83 до -0,52; p < 0,001).
В настоящее время опубликовано 7 прямых сравнительных исследований (head-to-head) различных препаратов инкретиновой группы в разных режимах: монотерапии, в комбинации с одним/двумя сахароснижающими препаратами. Результаты исследований свидетельствуют о том, что агонисты ГПП-1 оказывают более выраженное сахароснижающее действие, а также имеют дополнительные преимущества в виде снижения аппетита и массы тела; лираглутид (Виктоза®) в этом отношении значительно эффективнее экзенатида [33].
Влияние на массу тела
Индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии являются независимыми факторами риска сердечно- судистых заболеваний и СД2. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что риск сердечнососудистых заболеваний выше для пациентов с СД, ассоциированным с ожирением [34]. Кроме того, пациенты с СД2 и ожирением имеют повышенный риск развития неалкогольной жировой болезни печень [35].
В последнее время было опубликовано много исследований, убедительно демонстрирующих, что снижение массы тела при СД ассоциируется с более выраженным улучшением гликемического контроля, улучшает чувствительность к инсулину, способствует более эффективному снижению АД (как систолического, так и диастолического), снижению уровня триглицеридов и липопротеидов высокой плотности [36]. Поэтому снижение массы тела в качестве неотъемлемого условия многофакторной терапии СД у пациентов с избыточной массой тела и ожирением имеет преимущества в отношении как эффективности гликемического контроля, так и снижения факторов сердечно-сосудистого риска и улучшения отдаленного прогноза.
Результаты всех опубликованных рандомизированных клинических исследований (РКИ) демонстрируют выраженное снижение массы тела на фоне применения агонистов рецепторов к ГПП-1 (лираглутида, эксенатида). В зависимости от сопутствующей сахароснижающей терапии применение лираглутида и эксенатида приводит к снижению массы тела в среднем на 1-4 кг [36, 37].
Мета-анализ клинических исследований 3-й фазы LEAD показал, что применение лираглутида пациентами с СД2 имеет неоспоримое преимущество в отношении снижения массы тела по сравнению с другими сахароснижающими препаратами (рис. 3) [38]. При этом снижение массы тела сопровождается снижением среднего значения ИМТ и уменьшением обхвата талии (p < 0,0001) (рис. 4) и, как правило, более выражено при исходно более высоком ИМТ. Так, среди пациентов, получавших лираглутид, снижение массы тела 25 % пациентов с самим высоким исходным ИМТ достигало в среднем 7,7 кг [21].
Рисунок 3. Доля пациентов без увеличения массы тела на фоне сахароснижающей терапии (мета-анализ программы LEAD).
Рисунок 4. Динамика ИМТ и обхвата талии на фоне терапии лираглутидом(мета-анализ программы LEAD) [38].
В отличие от агонистов ГПП-1 ингибиторы ДПП-4 не оказывают столь значимого влияния на массу тела, что подтверждается как результатами отдельных РКИ, так и данными метаанализа [26, 37, 39].
Так, при прямом сравнении влияния лираглутида и ситаглиптина на пациентов с СД2 выяснилось, что снижение массы тела через 26 недель достигло 2,9—3,4 кг против 1,0 кг соответственно (p < 0,0001 по сравнению с обеими дозировками лираглутида) [26].
При прямом сравнении лираглутида и экзенатида обращает на себя внимание, что динамика массы при использовании обоих агонистов ГПП-1 значимо не различается и составляет -3,2 и -2,9 кг соответствен-но (р = 0,2235) [25]. Однако при переводе пациентов, ранее получавших экзенатид, на лираглутид уже через 14 недель наблюдается дополнительное снижение массы тела в среднем на 0,9 кг (р < 0,0001) [30].
Влияние на частоту и выраженность гипогликемий
Уникальной особенностью инкретиновых препаратов, выгодно отличающих их от традиционной сахароснижающей терапии, является глюкозозависимый механизм регуляции метаболизма углеводов, что позволяет существенно снижать риск развития гипогликемических состояний. Поскольку последние являются наиболее частой причиной неблагоприятных исходов и преждевременной смертности при СД, а также одним из наиболее значимых барьеров на пути к достижению оптимального гликемического контроля.
Терапия с использованием агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 очень редко сопровождается развитием гипогликемических состояний. В программе 3-й фазы клинических исследований на фоне терапии лираглутидом тяжелые гипогликемии, потребовавшие посторонней помощи, были зарегистрированы только у 6 (0,3 %) из 2151 пациента. Причем во всех случаях лираглутид применялся в комбинации с ПСМ [20-24, 40]. Частота тяжелых гипогликемий на фоне приема лираглутида в терапевтической дозе не превышала 0,01 случая/пациента-год, а при использовании в комбинации с ПСМ - 0,06 случая/пациента-год без ущерба для эффективности гликемического контроля.
Сопоставимая частота гипогликемических состояний описана и для терапии эксенатидом. Так в 26-недельном исследовании тяжелые гипогликемии, потребовавшие помощи постороннего лица, были отмечены лишь у 2 (0,87 %) из 231 пациента, получавшего эксенатид, и только при его использовании в комбинации с ПСМ [24].
При сравнении лираглутида и ситаглиптина доля пациентов, перенесших легкую гипогликемию, была одинаковой (5 %), частота легких гипогликемий составила 0,178 эпизода/ пациента-год для лираглутида в дозе 1,2 мг, 0,370 эпизода/пациента-год для лираглутида в дозе 1,8 мг и 0,106 эпизода/пациента-год для ситаглиптина [26]. На протяжении всего 26-недельного периода исследования на фоне приема лираглутида был зарегистрирован только один эпизод тяжелой гипогликемии.
Внепанкреатические эффекты
Хорошо известно влияние систолического АД на прогноз сердечнососудистых заболеваний. Более того, показано, что у пациентов с СД2 повышение САД всего на 4 мм рт. ст. увеличивает риск сердечно-сосудистых исходов на 51 % [41], тогда как снижение САД на 6 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 18 % [42].
Механизмы влияния нативного ГПП-1 на САД до сих пор до конца неясны. Тем не менее многочисленные исследования убедительно продемонстрировали, что агонисты ГПП-1 (в частности, лираглутид) как в монотерапии, так и в комбинации с ПССП приводят к значимому и стойкому снижению САД (на 2,1-6,7 мм рт. ст.) независимо от применения сопутствующих антигипертензивных препаратов и снижения массы тела [20-25]. А мета-анализ исследований LEAD показал, что подобное действие лираглутида на САД более выражено у пациентов с исходно более высоким уровнем данного показателя [43].
В отличие от агонистов ГПП-1 ингибиторы ДПП-4 не оказывают подобного благоприятного влияния на профиль АД [44].
Препараты на основе эффектов инкретинов оказывают положительное влияние и на другие маркеры сердечно-сосудистого риска (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, свободные жирные кислоты, мозговой натрийуретический пептид и C-реактивный белок высокой чувствительности) [22-24, 33]. Причем и в этом случае агонисты ГПП-1 более эффективны, чем ингибиторы ДПП-4.
Для подтверждения положительного влияния инкретин-направленной терапии на сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов с СД2 необходимы дальнейшие долгосрочные исследования по оценке влияния этой группы препаратов на сердечнососудистый прогноз.
Комбинированные оценки исходов
Поскольку СД2 является многофакторным заболеванием, ассоциированным с многочисленными сопутствующими состояниями, использование комбинированной оценки исходов дополнительно к индивидуальной терапевтической цели представляется весьма актуальным.
Согласно эпидемиологическим данным, около 50 % пациентов с СД2 не достигают целевого уровня HbA1c< 7 % (рекомендации ADA), а комплексного метаболического контроля (HbA1c < 7 %, АД < 130/80 мм рт. ст., уровня общего холестерина < 5,2 ммоль/л) — только 13,2 % пациентов [44].
Согласно РКИ и мета-анализу программы LEAD, при использовании лираглутида более 50 % пациентов, достигших HbA1с < 7,0 %, достигли также различных предопределенных комбинированных конечных точек.
Так, при применении лираглутида в дозах 1,8 и 1,2 мг комбинированной конечной точки, определяющей безопасное достижение целевого контроля гликемии (HbA1c < 7,0 % в отсутствие увеличения массы тела и гипогликемических состояний), достигли 40 и 32 % пациентов соответственно (рис. 5) [45]. Это значительно превосходит аналогичный показатель при использовании любого другого терапевтического подхода, включая прием ингибиторов ДПП-4 (6-25 %; все p < 0,01).
Рисунок 5. Доля пациентов, достигших комбинированной конечной точки НbА1с < 7,0 % при отсутствии увеличения массы тела и гипогликемических состояний.
Аналогично при использовании лираглутида в обеих терапевтических дозировках 22-26 % пациентов достигают другой комбинированной конечной точки, характеризующей достижение целевого многофакторного контроля основных сердечно-сосудистых факторов риска (HbA1c< 7,0 %, САД < 130 мм рт. ст., отсутствие увеличения массы тела). Это значительно превышает данный показатель при лечении другими препаратами сравнения, в т. ч. ПСМ, ТЗД, базальным инсулином и ингибиторами ДПП-4 (ситаглиптином) (рис. 6) [46].
Рисунок 6.Доля пациентов, достигших комбинированной конечной точки НbА1с < 7,0 %, САД< 130 мм рт. ст.при отсутствии увеличения массы тела.
Влияние на функцию β-клеток
Инкретиновые гормоны, особенно ГПП-1, обладают не только влиянием на секреторную активность β- и α-клеток: имеются данные, свидетельствующие о том, что ГПП-1 снижает апоптоз β-клеток и ограничивает гиперплазию α-клеток. Это может быть чрезвычайно важным с точки зрения возможности замедления процесса снижения массы β-клеток, а значит, и прогрессирования заболевания.
По данным исследований на животных моделях, а также клинических исследований 2-3-й фаз, как агонисты ГПП-1 (лираглутид, эксенатид), так и ингибиторы ДПП-4 оказывают благотворное влияние на функциональную активность β-клеток, что отражается на динамике таких показателей функции β-клеток, как индекс HOMA-B, соотношения проинсулина к инсулину и проинсулина к С-пептиду [47].
Во всех 6 исследованиях LEAD на фоне применения лираглутида показатель HOMA-B улучшился на 20-44 % от исходного уровня. В т. ч. при прямом сравнении лираглутида и экзенатида (после добавления каждого препарата к метформину и/или ПСМ) улучшение индекса HOMA-B было более выраженным в группе лираглутида 1,8 мг, чем экзенатида (на 32 и 3 % соответственно; p < 0,0001) [25].
Безопасность и переносимость
Результаты клинических испытаний, а также данные клинической практики показывают, что инкретиновые препараты хорошо переносятся и имеют хороший профиль безопасности. Тем не менее при назначении любого из препаратов этого класса необходимо учитывать некоторые аспекты.
Наиболее частым побочным эффектом терапии агонистами ГПП-1 является тошнота, которая чаще всего встречается в начале терапии, слабо выражена, носит кратковременный, преходящий характер и проходит самостоятельно при продолжении терапии. При этом доля пациентов, испытывающих тошноту на фоне терапии, и длительность сохранения данного нежелательного явления больше на экзенатиде, чем на лираглутиде (LEAD-6) [25]. Более того, в исследовании Pratley было показано, что через полгода частота встречаемости этого побочного эффекта на лираглутиде не отличалась от таковой на ситаглиптине [26].
Для предупреждения этого возможного побочного эффекта при старте терапии агонистами ГПП-1 необходимо следовать рекомендациям по постепенному увеличению дозы. Так, согласно одобренной инструкции по медицинскому применению, стартовая доза лираглутида (Виктоза®) составляет 0,6 мг один раз/сут с последующим ее увеличением через неделю до 1,2 мг один раз/сут. В дальнейшем при необходимости доза лираглутида может быть увеличена до 1,8 мг.
Другой проблемой, упоминаемой среди возможных побочных эффектов, является риск развития острого панкреатита. При этом важно подчеркнуть, что тщательный анализ всех завершенных и опубликованных клинических исследований 2-3-й фаз не выявил ни одного случая развития острого панкреатита на фоне терапии инкретинами. Не стоит забывать и о том факте, что среди больных СД2 панкреатит встречается в 2,5-3,0 раза чаще, чем в общей популяции людей без диабета той же возрастной группы [48], особенно среди лиц с ожирением и холелитиазом.
Суммируя все имеющиеся данные, можно сказать, что для окончательного решения вопроса о наличии или отсутствии связи между инкретиновой терапией и острым панкреатитом необходимы дополнительные долгосрочные исследования. И проводимое в настоящее время исследование LEADER, целью которого является оценка безопасности терапии аналогом ГПП-1 длительного действия лираглутидом (Виктоза®), позволит не только получить информацию о долгосрочной сердечно-сосудистой безопасности, но и внесет ясность в понимание вопроса о риске развития острого панкреатита при лечении агонистами ГПП-1.
Итак, инкретиновые препараты представляют совершенно новый, уникальный, комплексный терапевтический подход к управлению СД2. Их уникальный глюкозозависимый механизм действия позволяет достигать контроля гликемии, не менее эффективного, чем при использовании традиционных ПССП, при этом не вызывая таких нежелательных последствий терапии, как гипогликемии и прибавка массы тела.
Несмотря на то что по своим эффектам ингибиторы ДПП-4 и агонисты ГПП-1 очень похожи, сегодня необходимо признать, что последние (и особенно лираглутид [Виктоза®]) имеют больший потенциал в отношении управления гликемическим контролем [32, 39, 49], однако требуют инъекционной терапии.
Неоспоримым преимуществом агонистов ГПП-1 является их уникальная способность снижать массу тела, особенно пациентам с избыточной массой тела и ожирением [35, 37, 39], не зависящая от их сахароснижающей активности. И хотя нейтральное влияние на массу тела ингибиторов ДПП-4 является их преимуществом по сравнению со многими другими сахароснижающими препаратами, возможность эффективного и стойкого снижения массы тела на фоне терапии агонистами ГПП-1 может быть важным моментом при выборе терапии, особенно для пациентов с СД, ожирением и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Низкая вероятность возникновения гипогликемии существенно увеличивает шансы безопасного достижения оптимального контроля, улучшения долгосрочного прогноза и снижения сердечно-сосудистых рисков (особенно пожилым пациентам и больным сердечно-сосудистыми заболеваниями), а также повышает удовлетворенность пациентов лечением и как следствие - их приверженность назначенной терапии. Положительное влияние агонистов ГПП-1 на функцию β-клеток дает основание предполагать, что в ближайшем будущем их роль в терапии СД2 станет более заметной, в т. ч. на более ранних стадиях диабета.
