Введение
Дерматологические заболевания часто возникают в аногенитальной области (АГО), требуют внимательного и профессионального подхода. В связи с этим большое значение приобретают современные знания относительно кожных заболеваний, локализующихся в АГО. Следует особо отметить, что имеются значительные проблемы с дифференциальной диагностикой дерматозов АГО. Это связано с зачастую сходными симптомами и большим разнообразием клинических проявлений подобных кожных заболеваний. При этом, как известно, эффективный подход к терапии полностью зависит от точного диагноза. Для достижения успеха требуется междисциплинарный подход не только к лечению таких пациентов, но и к обучению врачей-специалистов [1].
Красный плоский лишай (КПЛ) – хронический Т-клеточный дерматоз неизвестной этиологии, поражающий кожу, слизистые оболочки и ногти [2–7]. Одним из основных гистопатологических признаков КПЛ является вакуольная дегенерация кератиноцитов в базальном слое, возникающая в результате действия Т-хелперных лимфоцитов, Т-цитотоксических лимфоцитов, естественных клеток-киллеров и дендритных клеток, которые преобладают в воспалительном инфильтрате. Основными патогенетическими механизмами развития КПЛ являются усиление апоптоза кератиноцитов и ингибирование апоптоза Т-лимфоцитов [4]. Факторы, инициирующие эти нарушения, пока остаются неизвестными.
По эпидемиологическим оценкам, распространенность КПЛ находится в диапазоне от 0,22 до 5,00% во всем мире [2–7]. КПЛ обычно поражает взрослых людей среднего возра-ста обоих полов, но имеются данные, указывающие на преобладание КПЛ у женщин в соотношении 2:1 [7].
КПЛ чаще всего поражает кожу сгибательных поверхностей конечностей и проявляется в виде небольших зудящих фиолетовых папул у людей среднего возраста. КПЛ на слизистых оболочках может встречаться в оральной, генитальной областях, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, а также глаз [2–7].
Как правило, в АГО у женщин выявляются три типа КПЛ: эрозивно-язвенный, классический и гипертрофический [8, 9]. Большая часть научных исследований сосредоточена на эрозивном варианте КПЛ, который обычно возникает на неороговевающем плоском эпителии преддверия влагалища и прилегающей коже малых половых губ, но может также распространяться и на слизистую оболочку влагалища.
У мужчин официально не выделены клинические варианты КПЛ при локализации в АГО, но чаще встречаются типичная цирцинарная и эрозивно-язвенная формы заболевания [2–6].
Продолжаются споры относительно связи между КПЛ и плоскоклеточным раком кожи. Некоторые исследования свидетельствуют о связи между гипертрофической формой КПЛ и злокачественной трансформацией в плоскоклеточный рак, объясняя это хроническим воспалением, известным фактором риска развития плоскоклеточного рака [10]. При этом другие исследования демонстрируют мало доказательств злокачественной трансформации как гипертрофической, так и эрозивной форм КПЛ [11–14].
Гипертрофический вариант КПЛ в АГО имеет наиболее сложную для диагностики клиническую картину и наименее описан в научной литературе, что, возможно, объясняет низкие показатели его распространенности. Гипертрофический вариант КПЛ обычно лишен фарфорово-белой сетки (сетки Уикхема) на поверхности папул. Вместо этого он представлен в виде эритематозных папул и отека окружающей кожи и слизистой оболочки, часто папулы имеют мацерированную или похожую на кожуру неровную поверхность, иногда папулы расположены на фоне лихенификации [15].
Проявления папуло-сквамозного и гипертрофического варианта КПЛ вульвы сходны с соответствующими им подтипами оральной формы КПЛ. Кроме того, в большинстве (43–100%) случаев вульва может иметь сопутствующее поражение слизистой оболочки полости рта, тогда как около 25% пациентов с оральной формой КПЛ могут иметь поражение вульвы [16–19]. Одновременное поражение слизистой оболочки полости рта, вульвы и влагалища известно как вульвовагинально-гингивальный синдром [20, 21]. Поражения кожи при этом синдроме встречается в 17–22% случаев [16, 17]. Поэтому при подозрении на КПЛ вульвы необходим осмотр кожных покровов, ногтевых пластинок и слизистых оболочек ротовой полости.
Предполагают, что КПЛ связан с определенными патологическими состояниями, такими как аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, стресс и вирусные инфекции, наиболее значимый из которых вирусный гепатит С [22]. Также интересен факт связи между заболеваемостью КПЛ и наличием у пациента дислипидемии и сахарного диабета. Развитие КПЛ на слизистой оболочке полости рта может быть связано с гипотиреозом у пациента. Поэтому необходимо проводить скрининг на дислипидемию и сахарный диабет 2 типа всем пациентам с КПЛ. Своевременное лечение сопутствующей патологии во всех выявленных случаях поможет предотвратить длительное течение КПЛ и развитие осложнений [23, 24].
Дифференциальный диагноз гипертрофической формы КПЛ необходимо проводить с псориазом АГО, узловатой почесухой, лихеноидным кожным амилоидозом, саркомой Капоши, хроническим простым лишаем [25, 26]. Однако указанные дерматозы являются крайне сложными вариантами для дифференциальной диагностики, поскольку все они демонстрируют папиллярный фиброз кожи и выраженный акантоз. Единственным фактором, отличающим гипертрофический вариант КПЛ, служит дегенерация базального слоя, которая может быть замаскирована воспалительным инфильтратом [27]. Кроме того, гипертрофический вариант КПЛ можно спутать с микроинвазивным плоскоклеточным раком, а гранулематозные инфильтраты могут быть неверно истолкованы как системные аутоиммунные или инфекционные заболевания [28].
Цель исследования: представить клинический случай КПЛ в АГО, оценить сложность верификации диагноза, эффективность междисциплинарного взаимодействия специалистов.
Описание клинического случай
Пациентка О. 1991 года рождения обратилась 24.11.2022 к проктологу в медицинское учреждение (Белгород) с жалобами на значительное увеличение в размерах и изменение консистенции больших половых губ с переходом на промежность и перианальную область. Другие симптомы – боль, зуд, жжение, патологические выделения из влагалища – отсутствовали. Признаки появились около 4 лет назад и начались с набухания одной половой губы, постепенно процесс распространился на вторую половую губу, а также на перианальную область и область промежности. Значительное ухудшение женщина отметила после беременности и естественных родов в 2021 г.
Пациентку наблюдали и лечили акушеры-гинекологи, аллергологи/иммунологи, онкологи, эндокринологи – без положительной динамики, диагноз не был установлен. Согласно заключениям специалистов, они не выявили патологических состояний по своему профилю.
В 2019 г. выполнили биопсию, первоначально онколог предположил диагноз «гигантские кондиломы Бушке–Левенштейна?», однако гистологически этот диагноз не подтвердился.
В декабре 2022 г. выполнили повторную биопсию. Гистология опять не дала однозначного результата. Заключение: фиброэпителиальный полип кожи в виде фиброзного стромального стержня и гиперплазированного многослойного плоского ороговевающего эпителия без атипии. Воспалительная инфильтрация отсутствует.
Пациентка нормального телосложения. Температура тела в норме, нарушений стула и мочеиспускания нет.
Клиническая картина: большие половые губы значительно увеличены, отечны, незначительно гиперемированы и пигментированы. При пальпации большие половые губы мягко-эластичные, отечные, без участков уплотнения, безболезненные. Схожая картина и в области промежности, перианальной кожи с вовлечением наружных геморроидальных узлов, в области которых определяются фиброзные изменения и отек (рис. 1А и 1Б). Пальпация безболезненна.
Консультация проктолога
Per rectum: без особенностей. Аноскопия: исследование безболезненное. Слизистая оболочка не изменена. На «3, 7, 11 часах» – незначительно увеличенные внутренние геморроидальные узлы. Колоноскопия (январь 2023 г.): без патологии.
Проведена МРТ органов малого таза (январь 2023 г.): в захваченных сканах отмечается увеличение больших половых губ на фоне диффузного утолщения кожи. Кожа с диффузным сниженным сигналом по всем последовательностям без участков ограничения диффузии и без визуализации объемных образований в данной области (фиброзные изменения?). МР-данных за варикозно-измененные вены в малом тазу нет. МР-данных за наличие объемных образований в малом тазу при нативном исследовании не выявлено. Лимфаденопатия подвздошных лимфоузлов (вероятно, воспалительного генеза).
Консультация дерматовенеролога
Рекомендована повторная биопсия (с наиболее измененного и возвышенного участка), а также лабораторное обследование: липидный профиль (скрининг), глюкоза, инсулин, индекс инсулинорезистентности, исследование на гепатиты В и С, исследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию и на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
По результату очередной биопсии (январь 2023 г.) установлен диагноз «гипертрофическая форма красного плоского лишая».
Гистологическое исследование (январь 2023 г.): в эпидермисе признаки вакуольной дистрофии в эпителиоцитах, включая клетки базального слоя, акантоз, папилломатоз (рис. 2А) с гиперкератозом и скоплением рогового вещества в устье фолликулов (рис. 2Б), в дерме определяются очаги кровоизлияний, в верхнем отделе дермы диффузная умеренно-выраженная воспалительная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов с наличием плазмоцитов, склероз (рис. 2C); в глубоких отделах дермы полнокровие, очаговая воспалительная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов. Заключение: красный плоский лишай, веррукозная (гипертрофическая) форма.
Лабораторное обследование подтвердило инсулинорезистентность у пациентки. Вирусы гепатита В и С не выявлены; липидный профиль без патологических изменений; сифилис, ВИЧ-инфекция и ИППП – не выявлены.
Лабораторное исследование (12.01.2023): глюкоза – 5,94 ммоль/л; инсулин – 31,47 мкМЕ/л; индекс инсулинорезистентности – 8,3.
Таким образом, установлен диагноз «гипертрофическая форма красного плоского лишая. Инсулино-резистентность». Рекомендована терапия в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями, назначена мазь 0,1% бетаметазон 2 раза в день, утром и вечером, на кожу в области высыпаний, продолжительность лечения – 12 недель. Через 12 недель рекомендована повторная консультация врача-дерматовенеролога для оценки эффективности местного лечения и при необходимости принятия решения о назначении системной терапии. Также рекомендована консультация врача-эндокринолога.
Обсуждение
При лечении КПЛ в АГО часто возникают трудности. Это связано, во-первых, с упорным течением КПЛ этой локализации; во-вторых, со сравнительно небольшим количеством рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных терапии КПЛ в АГО, что в свою очередь определяет низкий уровень убедительности и достоверности рекомендаций (уровень убедительности рекомендаций – С) [2, 3]. Препаратом первой линии в лечении КПЛ в АГО являются ультрасильные топические глюкокортикостероиды (ТГКС) с дальнейшим переходом на более слабые ТГКС. Альтернативным вариантом лечения КПЛ в АГО служат топические ингибиторы кальциневрина (ТИК), которые рекомендуют при неэффективности ТГКС [2, 3, 8]. Системная терапия КПЛ проводится в комплексе с местной терапией или в отсутствие эффекта от лечения ТГКС и ТИК. Системная терапия КПЛ включает системные ГКС (пероральные или инъекционные лекарственные формы), а также назначение метотрексата, циклоспорина или гидроксихлорохина [8]. Однако в отличие от системных ГКС у последних лекарственных средств отсутствует убедительная доказательная база в лечении КПЛ в АГО [2, 3, 8].
Таким образом, представленный клинический случай поможет практикующему специалисту в вопросах диагностики заболеваний кожи в АГО. При наличии высыпаний на коже и слизистых оболочках половых органов и перианальной области обязателен осмотр кожных покровов в целом, ногтевых пластинок и суставов, слизистых оболочек ротовой полости. Квалифицированно провести такой осмотр может только врач-дерматовенеролог, который должен активно привлекаться к ведению этих пациентов врачами-акушерами-гинекологами, урологами и проктологами.
Заключение
Дерматозы АГО часто встречаются в клинической практике. Проблема дифференциальной диагностики заключается в схожей клинической картине большинства кожных заболеваний, а от точности диагноза зависит эффективность лечения. Зачастую требуется динамическое наблюдение, привлечение смежных специалистов и использование различных методов диагностики, таких как лабораторные исследования, дерматоскопия, гистологическое исследование, методы трансдермальной визуализации (УЗИ, МРТ) и др. Совместная работа дерматовенеролога, проктолога, акушера-гинеколога, уролога, онколога, патоморфолога и хирурга обеспечивает более быструю и точную диагностику заболеваний, что в свою очередь позволяет выбирать своевременную и адекватную тактику лечения.
Вклад авторов. Хрянин А.А., Наде-ев А.П., Соценко О.Г. – концепция и дизайн исследования, написание текста, научное редактирование текста; Соценко О.Г. – сбор, анализ и обработка материала; Соколовская А.В. – литературное редактирование текста.
