Введение
В настоящее время термин «cепсис» означает подтвержденную или предполагаемую генерализованную инфекцию с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункции (ПОД) вследствие декомпенсации иммунологических и метаболических резервов [1]. Проведенные многоцентровые клинические исследования указывают на то, что ежегодно в мире от сепсиса умирают более 3 млн детей, а общее число выставленных диагнозов «сепсис» в детской популяции превышает 25 млн [2]. Так, данные международного исследования SPROUT по оценке распространенности сепсиса (7000 детей из 26 стран мира) указывают, что 8,2% пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имели генерализованные проявления инфекции.
Данные зарубежных авторов о количестве зарегистрированных случаев сепсиса у детей и числе связанных с ним госпитализаций значительно варьировались в зависимости от географической зоны: от 6,2% в Европе до 23,1% в Африке [2]. Показатели летальности при септических состояниях также значимо различались: 21% в Северной Америке, 29% в странах Европы, 32% в Австралии/Новой Зеландии, 40% в Азии, 11% в Южной Америке и 40 % в Африке. Большинство исследователей отмечают, что у более чем 20% выживших детей имелись тяжелые отдаленные последствия перенесенного сепсиса со стороны различных органов и систем [3].
По данным других авторов, заболеваемость сепсисом у детей в странах Европы составляла 48 случаев, а тяжелого сепсиса – 22 на 100 тыс. детского населения в год. При этом смертность детей на фоне тяжелых вариантов сепсиса колебалась от 9 до 20% [4]. В других опубликованных работах представлены данные о смертности среди детей с сепсисом, где показатель колеблется от 4 до 50% в зависимости от тяжести заболевания [5]. При этом авторы также отмечают, что почти у каждого 4-го ребенка, выжившего после сепсиса, имелось клинически значимое ухудшение качества жизни, а во многих случаях (до 24%) исходом сепсиса была тяжелая инвалидизация [6].
В литературных источниках указывается также, что сепсис в детском возрасте имеет значительные отличия от такового взрослых пациентов по клиническим симптомам, характеру течения, тяжести состояния и тактике ведения. С этим связана необходимость валидирования диагноза «сепсис» именно для врачей-педиатров [3, 7–9].
Сепсис у детей характеризуется генерализованным воспалительным процессом со стороны ряда органов и систем с развитием сложного патобиологического процесса и «порочных кругов». Как уже было отмечено, сепсис выступает одной из ведущих причин летальных исходов и является не отдельной нозологией, а осложнением заболеваний инфекционного генеза [10].
В зарубежной литературе определение «сепсис» включает полиорганную дисфункцию инфекционного генеза с изначально различной локализацией. При этом исключается внесение в диагноз заболеваний с системным инфекционно-аллергическим и аутоиммунным ответом [11].
В отечественной науке также накоплен богатый опыт изучения этиологии сепсиса у детей различного возра-ста. Так, по данным работы Х.С. Хаертынова, самой частой причиной бактериемии при тяжелых бактериальных инфекциях у новорожденных являются грамотрицательные бактерии, на долю которых приходится 56% всех случаев заболеваний [12]. При этом отмечено, что доминирующим микроорганизмом среди них была Klebsiella pneumoniae, штаммы которого в половине случаев являлись продуцентом β-лактамаз с расширенным спектром (БЛРС), ассоциирующимся с риском развития сепсиса. Автор также обращает внимание на характерные варианты течения сепсиса у новорожденных детей. Оказалось, что клиническая картина сепсиса, вызванного грамотрицательными микроорганизмами, сопровождается артериальной гипотензией и тромбоцитопенией, при этом раннее начало сепсиса обусловлено в большей степени поражением органов дыхания. В патогенез развития сепсиса у новорожденных часто вовлекаются желудочно-кишечный тракт, система свертывания крови, центральная нервная система и органы дыхания [12].
По современным представлениям, сепсис может быть вызван бактериальными, грибковыми, вирусными патогенами с исходом в генерализацию процесса на фоне снижения иммунологической защиты [2]. В связи с этим важно отметить, что бактериемия не является обязательной для диагностики сепсиса: даже у пациентов с септическим шоком (СШ) позитивная культура выявляется только в 30–50% случаев [13].
В настоящее время важное значение в исследовании сепсиса придается проблеме патогенетических нарушений при генерализации инфекционного процесса. Так, доказано, что грамположительные и грамотрицательные бактерии индуцируют выработку множества провоспалительных медиаторов, включая цитокины, которые играют ключевую роль не только в инициации сепсиса и развитии инфекционно-токсического шока, но и в формировании т.н. патологических порочных кругов [14]. Также отмечено, что при септическом состоянии доминируют реакции с резким повышением уровней цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИФН-ɣ) на фоне высоких значений уровней острофазных белков [12].
Знание ранних проявлений развития септического процесса помогает формированию настороженности со стороны врачей амбулаторной практики и способствует своевременной и рацио-нальной маршрутизации пациентов. Однако известно, что дебют сепсиса в большинстве случаев проявляется лишь отдельными неспецифическими симптомами, такими как нарушение общего самочувствия при нормальной температуре, субфебрильная лихорадка, ознобы, потеря аппетита и др.
Важная роль в диагностике сепсиса придается отдельным клиническим симптомам или данным анамнеза, характерным для детей различного возраста, например, недавнее хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, иммунная дисфункция вследствие болезни или приема лекарств, нарушение целостности кожных покровов, а также выявление других факторов, вызывающих клиническое беспокойство (аномалии поведения, расстройство речи, сознания, астенический синдром и др.). Предполагается, что отдельные анамнестические сведения или симптомы также можно рассматривать в качестве предикторов развития септического состояния [10]. Это нашло отражение в рекомендуемых педиатрических шкалах по динамической оценке органной дисфункции, в частности, Paediatric sequential organ failure assessment score (pSOFA), которые помогают врачам заподозрить начальные признаки развивающегося сепсиса и своевременно назначать обследование и лечение пациентов (особенно антибактериальную терапию).
Несмотря на то что лабораторные и инструментальные методы исследования крайне важны, ведущими для подтверждения диагноза «сепсис» являются клинические критерии. В трети случаев данные лабораторно-инструментальных исследований и клиническая оценка не согласуются. Диагностические маркеры сепсиса, принятые международными сообществами специалистов, рассматриваются и как критерии, способствующие проведению объективных ретроспективных или проспективных исследований.
Целью настоящего исследования стало изучение эпидемиологии и этиологии септических состояний у детей различного возраста в условиях стационара.
Методы
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни детей, проходивших стационарное лечение с диагнозом «сепсис» (МКБ 10: А 41.0, А 41.2, А 41.3, А 41.8, А 41.9) с различными исходами. Работа проводилась на базе изоляционно-диагностического отделения ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» (Казань) в период с 2019 по 2023 г.
Настоящее катамнестическое исследование включило 28 верифицированных случаев сепсиса у детей в возрасте от 0 до 18 лет. Для реализации поставленной цели нами изучены следующие параметры: возраст, половая принадлежность, количество проведенных койко-дней в стационаре, спектр возбудителей, особенности клинической картины, маршрутизация пациентов и др.
Для статистической обработки полученных данных использовались различные параметрические и непараметрические методы анализа. Систематизация исходных данных, текущие изменения и визуализация результатов проводились в электронной версии Microsoft Office Excel, 2016. Для статистического анализа применялась программа IBMS PSS Statistics 23. Проводился расчет средних арифметических величин и стандартных отклонений. В качестве параметрического показателя для сравнения средних величин рассчитывался p-критерий Стьюдента. Различия в величинах считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
У всех 28 пациентов сепсис был зарегистрирован впервые. Ни у одного из детей нами не найдены анамнестические сведения о наличии симптомов верифицированного врожденного или приобретенного иммунодефицита в связи с какими-либо иинвазивными манипуляциями и длительной иммуносупрессивной терапией. Анализ историй болезни показал, что общее число мальчиков и девочек среди пациентов с диагнозом «сепсис» за исследуемый период было одинаковым, т.е. по 14 случаев соответственно.
Отдельные полученные данные сведены в нижеприведенных таблицах. Анализ случаев сепсиса в зависимости от пола и возраста детей представлен в табл. 1.
Из табл. 1 следует, что максимальное число детей оказалось в возрастной группе от 3 до 6 лет (35,7%), меньшее число случаев отмечено в группах от 6 до 12 лет – 25%, от 1 года до 3 лет – 21,5% и детей младше года – 17,8% (р<0,05). Детей старше 12 лет в настоящей выборке нами не встречено. Данный факт согласуется с литературными данными, указывающими на повышение числа случаев генерализованных инфекций обратно пропорционально возрасту детей.
Дальнейшим разделом нашей работы послужил анализ времени пребывания в стационаре (количество койко-дней) с верифицированным диагнозом «сепсис», из них в ОРИТ (табл. 2).
Из табл. 2 следует, что число случаев пребывания в стационаре до 30 дней составило 19, а больше 30 дней – 8. Обращает на себя внимание тот факт, что менее 14 дней в отделении реанимации провели 10 детей – 35%, более 14 дней – 4 ребенка (14,2%). 14 детей (50%), по нашим сведениям, не нуждались в реанимационной помощи и проходили лечение в соматическом отделении. Таким образом, в половине случаев тяжесть состояния больных характеризовалась нарушением тех или иных жизненно-важных функций детского организма, требующих реанимационного пособия.
В табл. 3 приведена маршрутизация детей в условиях стационара.
Из табл. 3 видно, что около 50% детей проходили лечение в двух и более отделениях. Данный факт еще раз подтверждает необходимость госпитализации детей с сепсисом в многопрофильные стационары, где возможна организация консультаций узких специалистов и всестороннее лабораторное и инструментальное обследование.
Анализ структуры госпитализированных больных показал, что у 24 пациентов верифицирован диагноз «сепсис» с полиорганной недостаточностью (ПОН), а у 4 детей – септический шок с ПОН. Среди детей с ПОН преобладали пациенты с дыхательной недостаточностью (14 человек), меньшее число – с сердечно-сосудистой недостаточностью (12 человек). У 4 детей отмечены грубые нарушения гемодинамики, что потребовало назначения вазопрессоров. Олигоанурический вариант клинической презентации острого повреждения почек выявлен у 4 детей, аналогичное число (4 человека) пациентов имели признаки вторичной тромботической микроангиопатии.
Особый интерес представляло изучение палитры возбудителей септических состояний у исследуемых детей. С этой целью нами проанализирован «пейзаж» бактерий, который высевался у пациентов, впервые поступивших в отделение ИДО ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ». Это исследование стало возможным в связи с тем, что все дети с верифицированным диагнозом сепсиса проходили в изоляционно-диагностическом отделении один из этапов лечения. В некоторых случаях нам удалось сопоставить спектр возбудителей на момент госпитализации (т.е. до начала антибактериальной терапии и движения ребенка по стационару) и данные, полученные в последующие дни госпитализации. Результаты срезового бактериологического исследования различных локусов у детей, получавших лечение в изоляционно-диагностическом отделении ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» в апреле 2023 г. представлены в табл. 4.
Из табл. 4 следует, что самым распространенным возбудителем, выявленным у детей с различными диагнозами, госпитализированных в ИДО «ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ» был S. aureus (45,5%), реже встречалась H. Influenzae (12,7%), прочие возбудители фиксировались в меньшем проценте случаев.
Спектр возбудителей с верифицированным диагнозом сепсиса (по числу посевов) представлен в табл. 5.
Анализ этиологии септических состояний по группам возбудителей показал, что в большинстве случаев у детей с сепсисом высевается грамотрицательная флора (более 45%), в меньшем числе – грамположительная (26,2%), подтвержденная грибковая этиология выявлена в 7,8% случаев. Более чем в 21% случаев этиологический фактор не выделен. Среди грамотрицательной флоры чаще всего встречались Acinetobacter spp. – 6 (9,3%), S. maltophilia – 6 (9,3%), K. pneumoniae – 5 (7,8%). Из грамположительной преобладающим был S. aureus –11 (15,6%).
Поскольку золотистый стафилококк оказался доминирующим возбудителем у детей с респираторными инфекциями, госпитализированными в изоляционно-диагностическое отделение, и у пациентов с сепсисом, можно предположить, что в настоящее время данный возбудитель определяет в большинстве случаев не только распространенность, но и тяжесть течения инфекционного процесса. В 23% случаев диагноз «сепсис» выставлялся на основании высева одного возбудителя из двух и более локусов. В целом обращает на себя внимание факт идентичности результатов срезового исследования флоры у «рядовых» пациентов и пациентов с сепсисом (табл. 4, 5).
Важно отметить, что преобладающим диагностическим тестом выявления возбудителя оказался бактерио-логический посев крови на стерильность, который позволил выявить возбудителя в 60,7% случаев (17 из 28 детей). Мазок из зева и носа оказался эффективным в 50,0% случаев (14 из 28). В меньшем проценте случаев возбудитель выявлялся в посеве мокроты, мочи, ликворе, составив соответственно 28,5% (8 из 28), 21,4% (6 из 28), 17,8% (5 из 28).
Обсуждение полученных данных
Полученные результаты бактериологического исследования пациентов с различными нозологиями и больных с сепсисом показали, что имеется сходство «палитры» возбудителей. На наш взгляд, данный факт не исключает того, что в этиологии сепсиса значимую роль играет флора, «занесенная» пациентом в стационар извне. Однако данный тезис не подтверждается тем, что наиболее распространенным среди бактериальных агентов оказался S. aureus, который не является «классическим» возбудителем внебольничных инфекций.
Также обратил на себя внимание факт возрастных различий в частоте встречаемости сепсиса: все 28 пациентов были младше 12 лет. Это косвенно подтверждается тем, что развитие сепсиса во многом связано с незрелостью иммунной системы и невозможностью локализовать инфекционный процесс.
Важно отметить, что в 21% случаев возбудитель септических состояний не верифицирован, что, возможно, связано с проводимой антибактериальной терапией, несовершенством техники забора образцов или самих микробиологических методов диагностики.
Заключение
Исходя из вышесказанного, можно сделать следующие выводы:
1. Доминирующее положение в этиологии сепсиса сохранятся за грамотрицательной флорой. Спектр возбудителей септических состояний коррелирует со спектром возбудителей инфекционных заболеваний у детей в изоляционно-диагностическом отделении детского стационара.
2. С учетом сложности диагностики сепсиса для его верификации на ранних этапах можно рекомендовать использование педиатрических шкал (pSOFA) и более пристальное внимание уделять пациентам с высевом S. aureus из различных локусов из-за высокого риска генерализации инфекционного процесса.
3. Ретроспективный анализ медицинских карт (историй болезни) пациентов с сепсисом позволяет улучшать понимание типов реакции организма на инфекцию, что может служить основой для персонифицированного подхода к лечению сепсиса у детей.
4. Таким образом, вопросы тактики ведения пациентов с установленным диагнозом «сепсис» по-прежнему остаются актуальными в связи с недостаточной изученностью всех факторов, способствующих возникновению данного патологического состояния, сложностями диагностики и маршрутизации пациентов. Работа в данном направлении продолжается.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – Вахитов Х.М., Зиятдинова Л.М., Сафиуллина Н.Д. Сбор и обработка материала – Сафиуллина Н.Д., Зиятдинова Л.М., Исмагилова М.И., Миргалимов Д.Р. Статистическая обработка – Сафиуллина Н.Д., Вахитов Х.М. Написание текста – Вахитов Х.М., Сафиуллина Н.Д. Редактирование – Зиятдинова Л.М., Сафиуллина Н.Д., Вахитов Х.М.
Источник финансирования. Авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.
