Введение
Острый средний отит (ОСО) гораздо чаще встречается у детей, чем у взрослых. Общая заболеваемость ОСО снизилась за последние несколько десятилетий [1]. В исследовании, проведенном в 2005 г., оценили ежегодную заболеваемость ОСО у взрослых в возрасте от 25 до 85 лет – от 1,5 до 2,3% [2], причем с возрастом заболеваемость ОСО снижалась [3]. Во всем мире Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae в совокупности вызывают от 50 до 60% случаев ОСО у детей, Moraxella catarrhalis – от 3 до 14% [4]. Результаты микробиологии у взрослых идентичны таковым в детской популяции [1]. Воспаление слизистой оболочки, выстилающей полость среднего уха, чаще всего провоцируется нарушением функции слуховой трубы в основном из-за увеличения выработки слизи респираторным эпителием при вирусных инфекциях у детей [5], что приводит к задержке выведения секрета из полости среднего уха и вирусы могут коинфицировать среднее ухо вместе с бактериями. Это, вероятно, верно и для взрослых, хотя исследований взрослого населения недостаточно. Предрасполагающие факторы развития ОСО: дисфункция слуховой трубы; образования, вызывающие компрессию евстахиевой трубы или обструкцию ее устья; аномалия иммунологического ответа хозяина. Поэтому очень важно учитывать состояние слизистой оболочки носоглотки при рецидивирующих ОСО. Выявлено, что ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) вызывает нарушение мукоциллиарного транспорта [6].
Клинический случай
Пациентка С. 32 лет обратилась в клинику с жалобами на боли в правом ухе, заложенность правого уха в течение 1 недели, повышение температуры тела до 37ºС, без насморка, но пациентку беспокоили стекания по задней стенке глотки и першение в горле. Из анамнеза выяснено, что за прошедший год 3 раза перенесла ОСО справа, во время которых принимала системные антибиотики (амоксициллина клавуланат дважды и цефиксим) и капли в уши с лидокаином и феназоном с положительным эффектом через 1 неделю, после чего симптомы со стороны уха полностью купировались. Отмечает, что стекания по задней стенке глотки и першение беспокоят пациентку периодически, когда ухо спокойно. Настоящие жалобы – это 4-й эпизод. Аллергией пациентка не страдает.
При отоскопии AD: наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка целая, гиперемирована в области рукоятки молоточка, втянута, световой рефлюкс отсутствует. Ограничена в движении при пробе Вальсальва (рис. 1).
При отоскопии AS: наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, целая, опознавательные знаки контурируются. Подвижна при пробе Вальсальва.
При эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки: общие носовые ходы широкие, отделяемого не содержат, средние носовые ходы чистые, слизистая оболочка передних отделов розовая, влажная.
Однако слизистая оболочка задних отделов носа, особенно задних концов нижних носовых раковин, отечна, гипертрофирована, как и слизистая оболочка задней стенки носоглотки, где обнаружены масса слизи и рубец от трубного валика, который сформировал «карман» из слизистой оболочки (рис. 2).
При орофарингоскопии: язык с белым налетом, отечный. Отек языка проявлялся отпечатками зубов на нем. Были обнаружены густая слизь на небных дужках, островковая гиперемия слизистой оболочки передних дужек и маленького язычка, усиленный сосудистый рисунок слизистой оболочки (рис. 3).
При непрямой эндоскопической ларингоскопии надгортанник обычной формы, слизистая оболочка задних отделов гортани, особенно над черпаловидными хрящами, отечна, гиперемирована. Слизистая оболочка межчерпаловидного пространства гипертрофирована. Локально усилен сосудистый рисунок. Голосовые складки белые, немного отечные, при фонации полностью смыкаются.
При поиске причин рецидива ОСО у взрослой женщины с учетом результатов объективного осмотра ЛОР органов возникло подозрение на наличие у пациентки ЛФР. Поэтому было произведено анкетирование по опроснику «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР) [7], оценка результатов непрямой эндоскопической ларингоскопии по Шкале рефлюксных признаков (ШРП) [8]. Получены следующие результаты: 16 баллов по опроснику ИСР (см. таблицу), 9 баллов по ШРП, что подтвердили подозрения при объективном осмотре ЛОР-органов.
Поэтому для уточнения диагноза пациентке назначена глоточно-пищеводная рН-импедансометрия. На рис. 5 видно, что были зафиксированы высокие жидкие и газообразные кислые, слабокислые, смешанные и слабощелочные рефлюксы в вертикальном положении. Обращает на себя тот факт, что при анкетировании по опроснику ИСР дополнительно к озвученным жалобам выявлены осиплость и ощущение «кома» в горле.
После полученных результатов исследований поставлен диагноз «острый правосторонний катаральный средний отит. Хронический назофарингит. Хронический ларингит. Ларингофарингеальный рефлюкс».
Лечение:
1. Ушные капли с лидокаином и феназоном по 5 капель в правое ухо 3 раза в сутки 1 неделю. Пациентке проведена инструкция по использованию капель: после закапывания ушных капель с лидокаином и феназоном наружный слуховой проход плотно закрыть ватой на 30 минут. В другое время вату в ухо не закладывать.
2. Антирефлюксная терапия: омепразол 20 мг/сут. утром натощак 6 недель, антацид суспензия по 10 мл 3 раза в день и на ночь.
3. Через 6 недель под местной аппликационной анестезией лидокаином 10% и инфильтрационной анестезией лидокаином 2% произведено рассечение рубца слизистой оболочки носоглотки.
После рассечения рубца и антирефлюксной терапии отиты прекратились. Срок катамнеза составил 3 года.
Обсуждение
Подавляющее большинство медицинской литературы посвящено диагностике, лечению и осложнениям ОСО у детей, и бóльшая часть этой информации экстраполирована на взрослую популяцию [1]. Микробиология ОСО у взрослых аналогична таковой у детей, дебюту ОСО часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей или обострение сезонного аллергического ринита.
У взрослых ОСО обычно бывает односторонним, сопровождается оталгией и снижением или заложенностью уха [1]. Боль может быть легкой, умеренной или сильной. Разрывы барабанной перепонки у взрослых пациентов встречаются редко. Вирусная инфекция верхних дыхательных путей является частым предрасполагающим фактором для ОСО у детей [5], при которой респираторный эпителий вырабатывает массу слизи, нарушающей работу слуховой трубы. Однако у ряда пациентов повышение выделения слизи и разнообразные изменения слизистой оболочки носоглотки, в т.ч. и рубцы из-за возникающего неспецифического воспаления, могут быть вызваны высоким ЛФР [9]. Так, из данных мета-анализа исследований, в котором участвовали 1624 ребенка и 144 взрослых с рецидивирующими ОСО и экссудативными средними отитами, проведенного в 2021 г., стало известно, что распространенность ЛФР и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составила 28,7% у детей и 40,7% у взрослых. Авторы, проводившие мета-анализ, отметили неоднородность исследований, касающихся определения ОСО, критериев включения и исключения, методов, используемых для выявления пепсина/пепсиногена в секрете среднего уха, и оценок полученных результатов [10]. В описанном клиническом случае поиск причины рецидива ОСО у взрослой пациентки привел к выявлению у нее высокого ЛФР. Хотим отметить, что на приеме больная предъявляла жалобы только со стороны уха, однако анкетирование по опроснику ИСР предоставило возможность учитывать целостную картину заболевания, были выявлены жалобы и со стороны гортани и глотки. Результаты непрямой ларингоскопии, оцененные по ШРП, дали возможность подтвердить вероятность высокого рефлюкса по данным эндоскопического осмотра носа и носоглотки. При рН-импедансометрии получены результаты, которые не позволяют ставить диагноз гастро-эзофагельной рефлюксной болезни по существующим в настоящее время российским и международным консенсусным документам [11]. Однако известно, что для появления симптомов со стороны ЛОР-органов достаточно более одного высокого рефлюкса независимо от его значения рН [13]. Местное лечение с применением ушных капель с лидокаином и феназоном, которые купировали оталгию и воспаление за счет обезболивающего компонента и противовоспалительного действия, позволило избежать назначения системной антибиотикотерапии. А антирефлюксная терапия и устранение последствий неспе-цифического воспаления слизистой оболочки носоглотки вокруг трубного валика позволили избежать появления рецидивов ОСО у пациентки, страдавшей ЛФР.
Заключение
Хотя точная причинно-следственная связь между ЛФР и ОСО до сих пор не ясна и необходимы новые клинические, а также экспериментальные исследования для ее изучения как у детей, так и у взрослых с учетом кислых, слабокислых и щелочных рефлюксов, необходимо принимать во внимание эту причину дисфункции слуховой трубы у взрослых пациентов.
