Введение
Истинная распространенность клинических проявлений ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) со стороны ЛОР-органов не известна по ряду причин: отсутствие достаточного количества исследований, информации о причинно-следственной связи оториноларингологических симптомов с состоянием пищеварительной системы у пациентов, отсутствие общепринятых клинико-диагностических критериев [1]. Однако 10% от всех пациентов на амбулаторном приеме у оториноларинголога – это пациенты с ЛФР [2]. Отсутствуют клинические рекомендации по лечению симптомов ЛФР без пищеводных симптомов, не решены вопросы оптимальной схемы лечения, выбора препаратов, использования ингибиторов протонной помпы (ИПП), их дозирования, сроков лечения [3].
Цель исследования: сравнение результатов лечения клинических проявлений ЛФР без пищеводных симптомов с использованием двух схем антирефлюксной терапии.
Методы
Проведено открытое сравнительное рандомизированное неконтролируемое исследование двух схем антирефлюксной терапии 243 пациентов с клиническими проявлениями ЛФР без пищеводных симптомов, длившихся 6 недель. Медиана возраста была 38,0 [30,0; 50,0] лет. Женщин было больше (165 – 67,9%), чем мужчин (78 – 32,1%). Рандомизация пациентов проведена случайным образом на амбулаторном приеме Центральной клинической больницы гражданской авиации и клиники «Профлорцентр» с 2014 по 2021 г., в результате которой были сформированы две группы: 1-я группа – 100 человек, из них 66% женщин и 34% мужчин, 2-я группа – 143 пациента, из них 68,6% женщин и 31,4% мужчин. Пациенты 1-й группы получали монотерапию омепразолом 20 мг за 30 минут до еды утром (1-я схема лечения). Пациенты 2-й группы получали омепразол 20 мг за 30 минут до еды утром, суспензию гевискона 10 мл после еды и 1 раз на ночь, носовой душ 2 раза в день с физиологическим раствором NaCl 0,9% (2-я схема лечения). В исследование были включены пациенты, жаловавшиеся на першение в горле, осиплость, «ком» или чувство инородного тела в горле, затруднение при глотании пищи, жидкости и таблеток, затруднение дыхания или эпизоды удушья, чрезмерное отхаркивание слизи или ее стекание по задней стенке глотки, мучительный кашель, постоянное желание прочистить горло и откашляться [4], с положительным тестом с ИПП [5]. Из исследования были исключены беременные, кормящие грудью, пациенты, принимавшие лекарственных препараты, вызывавшие побочные эффекты со стороны ЛОРорганов, пациенты с анатомической назальной обструкцией, имевшие хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, неврологические, психиатрические заболевания, перенесшие острые инфекционные заболевания ЛОР-органов за последние 30 дней, курильщики и злоупотреблявшие алкогольными напитками.
Были проведены следующие исследования: сбор жалоб, анамнеза (респираторная аллергия, заболевания пищеварительной системы, наличие вредных привычек). Контроль лечения осуществлялся с помощью опросника «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР) [6], объективного осмотра ЛОР-органов.
При эндоскопическом осмотре носа и носоглотки оценивали отек нижних носовых раковин (0 – нет, 1 – умеренный, 2 – выраженный). При орофарингоскопии – слизь в глотке (0 – нет, 1 – есть). Данные непрямой ларингоскопии были оценены по шкале рефлюксных признаков (ШРП) [6]. Обследование пациентов проводили через 2 и через 6 недель после начала лечения. Тридцать семь пациентов не закончили исследования (6 пациентов 1-й группы и 31 – 2-й).
Данные были систематизированы с помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel (2016). Статистическая обработка результатов исследования проводилась средствами языка Питон (Python 3.8). Статистически значимой разница считалась при p<0,001 при сравнении количественных оценок непараметрических данных до и после лечения (использовался критерий Вилкоксона). Статистически значимыми считались различия при p≤0,05. Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Результаты исследования
Результаты количественной оценки по опроснику ИСР до, через 2 и 6 недель после лечения представлены в таблице.
Обнаружено, что количественная оценка симптомов по опроснику ИСР при назначении 2-й схемы лечения уже через 2 недели после начала лечения была статистически значимо ниже, чем при назначении 1-й схемы лечения (р<0,001). Через 6 недель количественная оценка симптомов по опроснику ИСР при обеих схемах лечения статистически значимо не различалась, но была статистически значимо меньше, чем при включении в исследование (рис. 1).
При этом было выявлено, что снижение симптомов на 5 баллов и ниже после лечения произошло у пациентов с патологией желчевыводящих путей (ЖВП; рис. 2). Обнаружено, что отек слизистой оболочки носа через 2 недели после назначения обеих схем лечения остается, а после 6 недель лечения статистически значимо уменьшается (рис. 3).
Выявлено уменьшение отека нижних носовых раковин и уменьшение количества слизистого отделяемого (рис. 4, 5). Было обнаружено, что количество слизи в глотке статистически значимо уменьшается только через 6 недель при назначении обеих схем лечения (рис. 6; р<0,001).
Зафиксировано заживление эрозий на слизистой оболочки глотки (рис. 7). Обнаружено, что объективная картина при эндоскопической ларингоскопии статистически значимо меняется в сторону улучшения только после 6 недель при назначении обеих схем лечения (рис. 8; р<0,001).
Приводим клинический пример. Молодая женщина (29 лет) обратилась с жалобами на осиплость в течение 1 недели. При первичном осмотре оториноларингологом 7 дней назад в другой клинике были назначены системный антибиотик (амоксициллина клавуланат), ингаляции с дексаметазоном. Лечение оказалось неэффективным. При выяснении жалоб и анамнеза выявлено, что одновременно с осиплостью пациентку беспокоили першение в горле, затруднение при совершении «пустого» глотка, таблеток, чувство «кома» в горле. Количественная оценка жалоб по опроснику ИСР составила 16 баллов. На пищеводные симптомы (изжогу, отрыжку и боли в груди) пациентка не жаловалась. При объективном осмотре гортани установлен диагноз «правосторонний монохордит, ларингофарингеальный рефлюкс».
Пациентка получала вторую схему лечения. Объективные изменения наступили уже на 2-й неделе применяемой терапии (рис. 9).
Резюме основных результатов исследования
В настоящем исследовании выявлено, что обе схемы лечения клинических проявлений ЛФР эффективны. Однако симптомы ЛФР статистически достоверно быстрее снижаются при применении 2-й схемы лечения (омепразол 20 мг утром за 30 минут до еды, суспензия гевискона 10 мл 3 раза в день после еды и 1 раз на ночь, носовой душ 2 раза в день) по сравнению с 1-й схемой лечения (монотерпия омепразолом 20 мг утром за 30 минут до еды) уже через 2 недели после начала лечения. Статистически достоверное улучшение данных объективного осмотра ЛОР органов происходит к 6-й неделе при назначении обеих схем лечения.
Обсуждение результатов
Считается, что результаты назначения ИПП пациентам с симптомами ЛФР без пищеводных симптомов противоречивы и такое лечение оправданно только в отношении пациентов с симптомами ЛФР и классическими симптомами гастроэзофагорефлюксной болезни [7]. Проведенные контролируемые исследования не выявили явного преимущества ИПП по сравнению с плацебо. Однако в данный мета-анализ вошли исследования разного дизайна без строгих критериев включения, исследовались разные представители ИПП, разные дозы и разные сроки назначения [3]. Тем не менее в большинстве случаев гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с симптомами ЛФР – это кислый рефлюкс [8]. Поэтому назначение ИПП при возникновении клинических симптомов ЛФР – это необходимость. Однако до сих пор обсуждаются вопросы о дозах и сроках их назначения. Большинство авторов предлагают длительное назначение ИПП (от 3 до 6 месяцев) в дозе 20 мг 2 раза в день [9, 11, 12]. Но при проведении рН-импедансометрии выявлено, что у пациентов с ЛФР эпизоды гастроэзофаголарингофарингеального рефлюкса регистрируются в дневное время в вертикальном положении пациента. Поэтому назначения вечерней дозы ИПП не требуется [8]. В нашем исследовании мы наблюдали пациентов, включенных по четким критериям в течение 6 недель и при назначении дозы омепразола 20 мг 1 раз в день утром. При назначении дозы омепразола 20 мг 1 раз в день утром произошло уменьшение и клинических симптомов, и объективных признаков изменений слизистой оболочки ЛОР-органов. Однако у пациентов с патологией ЖВП количественная оценка по опроснику ИСР снижалась на незначительное количество баллов (менее 5). Возможно, что недостаточная эффективность ИПП обусловлена именно этим фактором. Но было выявлено, что при комплексной антирефлюксной терапии с одновременным применением ИПП, антацида и носового душа происходит статистически значимое снижение симптомов ЛФР уже на 2-й неделе лечения. J.P. Lechien et al. отмечают, что назначение антацидов предотвращает воздействие некислотных компонентов рефлюктата и может использоваться для лечения пациентов с симптомами ЛФР без пищеводных симптомов [8]. Учитывая особенности возникновения эпизодов ЛФР у пациентов без пищеводных симптомов и резульдля уменьшения симптомов ЛФР. Для предотвращения эпизодов ЛФР, а также для нейтрализации воздействия некис- лых компонентов рефлюктата (желчных таты, полученные при сравнительном исследовании двух схем лечения, можно рекомендовать назначать омепразол в дозе 20 мг 1 раз в день утром за 30 минут до еды натощак не менее 6 недель кислот и пищеварительных ферментов) необходимо назначать антациды и вспомогательные процедуры для очищения слизистой оболочки ЛОР органов от рефлюктата в виде носового душа.
