Введение
Атопический дерматит (АтД) – одно из наиболее распространенных дерматологических заболеваний. За последние десятилетия отмечается существенный рост заболеваемости и увеличение доли тяжелого течения дерматоза. Во время беременности АтД обостряется. Имеется высокий риск проявлений АтД у ребенка в первый год жизни.
На развитие заболевания у ребенка влияет множество факторов, важнейшими из которых являются генетические, особенности иммунитета, факторы внешней среды, характер питания. В настоящее время все большую роль в патогенезе АтД отводят особенностям микробиоты человека [1]. Доказано, что микробиота обладает иммуномодулирующим действием не только в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), но и во всем организме. Немаловажно и то, что представители нормальной микробиоты ЖКТ осуществляют пробарьерное действие в отношении эпителиоцитов слизистой оболочки ЖКТ, а также проявляют антагонизм по отношению к патогенным микроорганизмам за счет прямого угнетения роста последних. У пациентов с АтД практически всегда наблюдается дисбактериоз [2].
Ранее считалось, что формирование микробиоты ребенка начинается в момент рождения и обусловлено видовым составом микрофлоры родовых путей матери. Однако в настоящее время существуют данные, доказывающие, что развивающийся плод не стерилен, а формирование микробиоты кишечника начинается еще во внутриутробном периоде и продолжается на протяжении многих лет постнатально. Результаты научных исследований позволили обнаружить микробный генетический материал и клеточные структуры кишечных бактерий в плаценте и амниотической жидкости до начала родов в отсутствие разрыва плодных оболочек. Также было показано, что в меконии новорожденных присутствует микробная рибосомальная РНК, что опять-таки свидетельствует о формировании микробиоты новорожденного еще до момента родов. Заселение формирующегося ЖКТ плода микроорганизмами происходит за счет феномена «бактериальной транслокации», и микробиота матери непосредственно влияет на характер и видовое разнообразие штаммов будущего ребенка. Таким образом, заселение ЖКТ матери пробиотическими микроорганизмами, к которым, согласно рекомендациям ФГБНУ «НИИ питания», относятся лактобациллы (Lactobacillus), бифидобактерии (Bifidobacterium), пропионовокислые бактерии (Propionibacterium), стрептококки вида Streptococcus thermophilus, бактерии рода Lactococcus, должно проводиться еще во время беременности при наличии риска аллергических заболеваний у будущего ребенка [1].
Некоторые авторы указывают на важность приема пробиотиков во время беременности и лактации для профилактики развития атопического дерматита у ребенка [3, 4].
Профилактический эффект, возможно, достигается путем модуляции местного производства IFN-γ [3]. Ряд авторов утверждают, что снижение заболеваемости атопическим дерматитом обеспечивается только приемом лактобактерий (LGG) в виде изолированного штамма. Прием же смеси различных бактериальных штаммов вне зависимости от того, есть ли в его составе лактобактерии, не обладает профилактическим действием [5]. В то же время существуют исследования, не подтвердившие значимости применения LGG во время беременности для профилактики атопического дерматита у будущего ребенка [6].
Цель нашего исследования: оценка эффективности и безопасности приема синбиотика, содержащего LGG, пациентками с АтД во время беременности с целью профилактики развития заболевания у детей.
Методы исследования
Нами был проведен сравнительный анализ анамнеза и клинических проявлений 60 родивших на настоящий момент женщин, больных АтД дерматитом на различных сроках гестации – от 5 до 30 недель в возрасте от 21 до 44 лет, а также анализ состояния их детей на текущий момент времени на предмет развития у последних атопического заболевания. Исследование проводилось на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России. Все пациентки обращались в амбулаторное отделение клиники дерматовенерологии университета. В выборку вошли пациентки, как страдавшие заболеванием до беременности с манифестацией в любом возрасте и имевшие обострение во время беременности, так и те, у которых заболевание дебютировало во время беременности на различных сроках гестации. Перед началом лечения и в процессе лечения и наблюдения проводилась клиническая оценка состояния больного, включившая:
- анкетирование пациенток, анализ обменных карт;
- индекс SCORAD;
- дерматологический индекс качества жизни;
- общеклинические обследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) 1 раз в 2 месяца. Обследование проводилось 1 раз в 2 недели на протяжении всей беременности.
В нашей работе мы использовали препарат, который является синбиотиком, т.е. сочетающим пробиотик (молочнокислые бактерии Lactobacillus rhamnosus GG) и пребиотик (фруктоолигосахариды). Преимущество данного препарата в следующем: помимо самих пробитотических штаммов микроорганизмов он содержит и пребиотики – своеобразную «пищу для бактерий» для наилучшего заселения в ЖКТ данных штаммов.
Синбиотик принимался пациентками I группы (25 человек) внутрь по 1 саше 2 раза в сутки в течение 14 дней начиная с 30 недель беременности и в последующем по 1 саше в день до родов.
Анализ здоровья детей проводился через 0,5 года – 5 лет после родов по результатам анкетирования пациенток. Критерии, по которым нами оценивалось влияние приема синбиотика во время беременности на развитие АтД у будущего ребенка: наличие пищевых непереносимостей и верифицированного диагноза АтД у ребенка.
На проведение исследования получено разрешение Этического комитета.
Для статистической обработки данных использованы критерии Манна– Уитни, Уилкоксона (для оценки динамики), χ2 или двусторонний точный критерий Фишера.
Результаты и обсуждение
По данным современной литературы и нашим наблюдениям, у пациенток с аллергодерматозами при наступлении беременности в большинстве случаев происходит ухудшение кожного процесса в первые недели беременности. С другой стороны, рост числа детей с аллергическими заболеваниями во всем мире остается серьезной проблемой общественного здравоохранения. [7] В связи с этим представляет интерес профилактика аллергических заболеваний с помощью модификации кишечной микробиоты посредством приема прои/или пребиотиков.
Выбор данного препарата на фоне беременности оказался непростой задачей, поскольку у этой группы пациенток препарат должен не только быть достаточно эффективным, но и обладать благоприятным профилем безопасности. По данным литературы, прием беременными женщинами пробиотиков вплоть до родов может влиять на состав микрофлоры кишечника младенца [8, 11] и увеличение антивоспалительных и иммунных регулирующих факторов в грудном молоке и в пуповинной крови [9], но одной дородовой профилактики недостаточно [10]. Дальнейший прием пробиотиков, влияющий на состав грудного молока, также может иметь важное значение для достижения профилактического эффекта [10].
В то же время два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования, проведенных с участием 250 беременных женщин, имевших высокий риск развития аллергических заболеваний у их детей, и 105 беременных женщин из семей с ≥1 членом, страдавшим АтД (LGG принимались только с 36-й недели беременности до родов), не выявили достоверного снижения риска развития АтД у детей до 1 года [10].
В ходе нашего исследования получены следующие результаты.
Из 60 беременных, страдавших АтД и находившихся под нашим наблюдением, у половины установлено среднетяжелое и тяжелое течение заболевания (с индексом SCORAD 40–60). У абсолютного большинства (50) больных наступление беременности привело к развитию обострения дерматоза. У 10 пациенток кожное заболевание возникло впервые или после длительной стойкой ремиссии. Все беременные, включенные в исследование, находились в фазе обострения заболевания.
Интенсивность кожного зуда при первичном осмотре практически у всех обследуемых была высокой. Дерматологический индекс качества жизни при первичном осмотре варьировался от 12 до 27.
Все пациентки в ходе исследования были разделены на две группы. Пациенткам первой группы (25 человек) был назначен синбиотик по 1 саше 2 раза в сутки 14 дней и далее, по 1 саше в день до родов. Вторая группа (35 пациенток) – контрольная. Всем пациенткам, включенным в исследование, назначена наружная терапия в зависимости от остроты кожного процесса, при среднетяжелом и тяжелом течении АтД дополнительно проводилась десенсибилизирующая и детоксицирующая терапия.
Анализ здоровья детей проводился через 0,5 года–5 лет после родов по результатам анкетирования пациенток. В первой (25 человек) группе у большей части (22) пациенток были первые роды, у троих пациенток – вторые. Во второй (35 человек) группе 30 пациенток были первородящими, у 5 вторые роды.
У большинства (19 человек) пациенток первой группы на фоне проведенного лечения уже через 2 недели мы отметили снижение индекса SCORAD практически вдвое, к концу беременности среднее значение данного индекса составило 3, что свидетельствует о практически полном разрешении патологического процесса. У 6 пациенток на фоне терапии отмечено незначительное снижение индекса SCORAD, и к родам его среднее значение составляло 11.
Во второй группе через 2 недели терапии индекс SCORAD уменьшился лишь на 20% (у 28 человек) и к родам достиг в среднем 10.
При обследовании детей пациенток были получены следующие данные.
В первой группе 20 детей были рождены физиологическими родами через естественные родовые пути. Из них у 16 детей АтД и пищевой аллергии выявлено не было, у четверых диагностирован АтД. При этом у троих детей проявления дерматоза выявлены уже до года, у одного ребенка в возрасте 1,5 лет. Пятеро детей той же группы рождены оперативным путем – кесаревым сечением. Ни у одного из них АтД и пищевой аллергии выявлено не было.
Во второй группе (контрольной) физиологическими родами рождены 22 ребенка. Из них у 12 детей диагностирован АтД. Из 13 детей, рожденных путем кесарева сечения, пищевая аллергия и АтД выявлены у 8. Проявления АтД у 11 детей развились в возрасте до года, у 9 – в возрасте 1–2 лет.
Таким образом, в первой группе АтД у детей в 16% случаев. Во второй этот показатель составил 57,15%.
Развитие таких явлений, сопряженных с АтД, как бронхиальная астма и аллергический риноконъюнктивит, в контрольной группе наблюдалось в 8,55% случаев, в группе принимавших синбиотик на данный момент времени ни в одном случае. Пищевые непереносимости, как предиктор развития АтД у детей, во второй группе наблюдались в 65,71% случаев, в первой группе лишь в 28%.
При анализе анкет с целью оценки безопасности исследуемого препарата ни в одном случае не было выявлено врожденных аномалий и отклонений со стороны внутренних органов и систем у рожденных детей.
Заключение
В последние годы отмечается рост числа аллергодерматозов, таких как бронхиальная астма, аллергический ринит, АтД, пищевая аллергия. Лечение аллергодерматозов на фоне беременности и пренатальная профилактика данной группы заболеваний – довольно сложная задача [7]. Это связано с малоизученностью данного вопроса в целом и отсутствием четких рекомендаций. Многие лекарственные средства, используемые в лечении и профилактике аллергодерматозов, не разрешены к применению беременными, поэтому важной задачей представляется определение эффективных и допустимых методов лечения и пренатальной профилактики этих заболеваний на фоне гестации.
Полученные нами данные позволяют утверждать, что применение синбиотика (комбинация лактобактерий и фруктоолигосахаридов, т.е. пробиотика и пребиотика) во время беременности пациентками с АтД прогностически благоприятно влияет на развитие заболевания у детей в сторону снижения заболеваемости не только АтД, но и бронхиальной астмой, а также аллергическим риноконъюнктивитом, кроме того, снижает риски развития пищевых непереносимостей. Проведенное нами исследование позволяет рекомендовать прием синбиотиков во время беременности с целью пренатальной профилактики аллергодерматозов у детей.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – Монахов К.Н. Сбор и обработка материала – Холодилова Н.А. Статистическая обработка данных – Монахов К.Н., Холодилова Н.А. Написание текста – Холодилова Н.А. Редактирование – Монахов К.Н.
Благодарности. Выражаем благодарность Смирновой Т.Е. и Шапочке П.А. за оказанную помощь в обработке данных.
