Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) клинически проявляется жалобами на одышку, отеки, утомляемость, снижение физической активности; при объективном обследовании можно выявлять смещение верхушечного толчка влево, увеличение шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких [1]. Распространенность ХСН в последнее время продолжает расти. Так, с 1998 по 2007 г. частота встречаемости ХСН I–IV функциональных классов (ФК) по Нью-Йоркской классификации увеличилась с 6,1 до 8,2% [2]. Лечение больных ХСН представляет собой большое экономическое бремя для системы здравоохранения. Так, по данным мета-анализа, среднегодовые общие медицинские расходы на лечение СН оценивались в 24 383 долл. на пациента, при этом расходы на госпитализацию по поводу СН составили 15 879 долл. на пациента; затраты возрастали при наличии сопутствовавших заболеваний и увеличении возраста [3, 4].
Цель работы: провести аналитический обзор литературных данных по проблематике лечения пожилых пациентов с ХСН в регионах России с низкой плотностью населения для выявления региональных особенностей и совершенствования оказания им специализированной медицинской помощи.
Методы
Для достижения поставленной цели проведен анализ результатов отечественных и зарубежных научных исследований, нормативно-правовых актов по проблематике медицинской помощи пожилым пациентам с ХСН, а также по особенностям оказания специализированной медицинской помощи пациентам пожилого возраста.
Поиск литературы проведен в специализированных научных поисковых системах eLibrary, PubMed, Scopus по следующим ключевым словам: хроническая сердечная недостаточность, лечение пожилых пациентов, саркопения, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Для анализа были отобраны научные статьи, опубликованные в период с 1984 по 2022 г. Ресурсы с устаревшей или недостоверной информацией были исключены, некоторые научные работы были обнаружены по ссылкам на статьи.
Результаты
Распространенность ХСН
На основании эпидемиологического исследования «ЭПОХА–ХСН», проведенного в девяти субъектах Российской Федерации, установлены основные причины ХСН: артериальная гипертензия – 98,7% и ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 63,3%; комбинация артериальной гипертензии и ИБС выявлена более чем у половины больных ХСН. Частыми причинами ХСН служат также перенесенный инфаркт миокарда (15,8%), сахарный диабет (СД; 16,6%) и фибрилляция предсердий (12,3% случаев) [2]. Установлено увеличение количества сопутствующих заболеваний у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) при наличии ХСН по сравнению с больными ССЗ без ХСН; кроме того, количество заболеваний, являющихся причиной ХСН, было больше у пациентов с ХСН III–IV ФК по сравнению с таковыми с ХСН I–II ФК [2]. Медиана времени дожития больных ХСН I–II ФК составила 8,4 года, общая смертность – 4,8% в год, в то время как среди больных ХСН III–IV ФК медиана дожития составила 3,8 года, смертность в этой группе – 10,2% в год [2], а по злокачественности течения СН можно сравнить с онкологическими заболеваниями [5].
Представления о патогенезе ХСН менялись по мере совершенствования методов исследования. В последние годы в процессах развития и прогрессирования ХСН активно изучается роль маркеров воспаления [6], эндотелиальной дисфункции, миокардиального фиброза, ремоделирования миокарда и оксидативного стресса [7].
Особенности течения ХСН у пожилых пациентов
Пожилой возраст является одним из основных факторов развития ХСН. Около 1% людей в возрасте старше 50 лет имеют диагноз ХСН, их количество удваивается каждые 10 лет.
С учетом роста пожилого населения СН представляет собой одну из серьезных проблем, стоящих сегодня перед здравоохранением.
Продвинутые стадии СН связаны с развитием сердечной кахексии и саркопении [8]. Распространенность старческой астении тесно связана со старением, при этом 19–52% амбулаторных больных и 56–76% стационарных больных страдают старческой астенией [9]. Развитие ХСН и саркопении имеет общие звенья, усугубляя друг друга и ухудшая прогноз. Саркопения характеризуется потерей массы скелетных мышц и мышечной силы. Распространенность саркопении у больных ХСН составляет 20%. Два этих состояния ускоряют друг друга, приводя к снижению физической активности и ухудшая прогноз. Недоедание и отсутствие физической активности, резистентность к инсулину, воспаление и окислительный стресс приводят к увеличению катаболизма мышечных белков, как следствие – к потере мышечной массы [10]. Снижение сердечного выброса, системный застой жидкости у пожилых пациентов снижают толерантность к физическим нагрузкам, увеличивают длительность постельного режима, приводят к снижению физической активности, снижению потребления пищи, а также вызывают снижение чувствительности к инсулину. Все это дополнительно отрицательно влияет на мышечный метаболизм [11]. По мере развития симптомов ХСН у пожилых пациентов снижаются когнитивные способности, что приводит к снижению качества жизни больных, увеличивает длительность госпитализаций по поводу ХСН, ухудшает течение других заболеваний [12]. Наличие сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов затрудняет процесс диагностического поиска. Так, наличие легочных инфекций, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, анемии затрудняет интерпретацию одышки; венозная недостаточность и заболевания почек могут также сопровождаться наличием периферических отеков. Саркопения, недоедание, частые падения служат неблагоприятным прогностическим фактором [13].
Развитие саркопении и слабости у пациентов с СН ассоциируется с повышением уровня традиционных биомаркеров, таких как С-реактивный белок, аминотрансаминаза, миостатин и креатинин в моче, а также изменения новых биомаркеров: микро-РНК, стимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2 (ST2), галектин-3 и N-концевой пептид проколлагена III типа. Среди этих биомаркеров аминотрансфераза, креатинин в моче и ST2 предсказывали прогноз пациентов с СН, саркопенией и слабостью [10].
Лечение пациентов с ХСН
Терапия больных ХСН проводится с использованием лекарственных средств, рекомендованных современными руководствами: антагонистов рецепторов ангиотензина и неприлизина ингибиторов (АРНИ), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), β-адреноблокаторов (ББ), антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), сердечных гликозидов, диуретиков, ингибитора If-каналов синусового узла ивабрадина [1, 14]. Комбинированный препарат сакубитрил/валсартан оказывает влияние на систему натрийуретических пептидов и активность ренин-ангитензин-альдостероновой системы (РААС). Назначение АРНИ пациентам с ХСН с низкой фракцией выброса (СНнФВ) улучшала отдаленный прогноз заболевания: ассоциировалось со снижением частоты госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности [15, 16]. Проведенный сетевой мета-анализ эффективности комбинации препаратов иАПФ или БРА, ББ, АМКР, ивабрадина и АРНИ, рекомендованных для лечения СНнФВ, показал, что их комбинированное использование привело к улучшению исходов госпитализации и снижению показателей смертности по сравнению с изолированным назначением одного из этих препаратов [17]. Однако состояние пожилых пациентов не всегда позволяет назначать или увеличивать дозу препаратов для лечения СНнФВ, в связи с чем разработки и изучение новых подходов к лечению сохраняют свою актуальность [18].
За последние годы в клиническую практику лечения СНнФВ вошли ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2), а также появились препараты железа карбоксимальтозат и верицигуат, что представляет собой значительный прогресс в лечении СНнФВ.
иНГЛТ-2 – гипогликемические средства, нарушающие обратную реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах почек за счет блокады натрий-гюкозного котранспортера, что приводит к глюкозурии и небольшому снижению уровня глюкозы в крови, а также сопровождается снижением массы тела [19]. иНГЛТ-2 нарушют реабсорбцию натрия и воды, что приводит к снижению систолического артериального давления на 2–3 мм рт.ст., за счет чего уменьшается выраженность застойных явлений. Кроме того, эти препараты обладают антиоксидантным и противовоспалительным действиями, улучшают функцию эндотелия, повышают чувствительность с диуретиками и эндогенным натрийуретическим пептидам. Все эти эффекты приводят к замедлению прогрессирования фиброза и ремоделирования, уменьшению гипертрофии миоцитов [19].
Первым в России иНГЛТ-2, одобренным к применению в терапии взрослых пациентов с ХСН со сниженной ФВ, был препарат дапаглифлозин. По результатам международного рандомизированного исследования DAPA-HF, дапаглифлозин снижал первичную комбинированную конечную точку (госпитализация по причине ХСН, сердечно-сосудистая смертность, экстренное обращение за помощью в связи с ухудшением течения ХСН) у пациентов с СНнФВ (ФВ левого желудочка [ЛЖ ≤40%] на 26% [p<0,0001]), а также уменьшал частоту развития каждого из этих событий в отдельности [20], в т.ч. у пациентов без СД (относительный риск для первичной конечной точки составил 0,73 [95% доверительный интервал: 0,60–0,880]) [21]; при этом наибольшие преимущества от приема дапаглифлозина отмечались у пациентов 75 лет и старше [22]. Помимо влияния на смертность и частоту декомпенсаций ХСН дапаглифлозин уменьшает выраженность симптомов ХСН.
У пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ≤40 в исследовании EMPEROR-Reduced в группе эмпаглифлозина достигнуто снижение риска госпитализаций и смерти от сердечно-сосудистых причин на 8%, снижение относительного риска наступления первичной конечной точки на 25% по сравнению с группой плацебо [23–25]. В исследовании SOLOIST-WHF у пациентов с СД 2 типа (СД2) с недавним ухудшением СН при добавлении сотаглифлозина к стандартной терапии ХСН продемонстрировано снижение риска событий на 39%, снижение риска смерти на 37%. Эти эффекты не зависели от значения ФВ и предшествовавшего анамнеза СН. В то же время у пациентов по сравнению с группой плацебо было более частое развитие диареи и гипогликемии [26]. Проведенные исследования доказывают эффективность иНГЛТ-2 в отншении пациентов с ХСН вне зависимости от установленного СД2 [27, 28].
Путь оксид азота – гуанилатцикла-за – стал новой мишенью для терапии СНнФВ. Верицигуат является пероральным стимулятором растворимой гуанилатциклазы, активирующей циклический гуанозинмонофосфат и повышающей чувствительность эндотелиоцитов к эндогенному оксиду азота, что ведет к вазодилятации [29]. В исследовании VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) у пациентов с ФВ ≤45% верицигуат снижал риск наступления госпитализации по поводу СН или сердечно-сосудистой смерти (ОР=0,90, p=0,02) в течение 10,8 месяца [30]. Вазодилатирующие свойства препарата также могут вызывать гипотонию и синкопе, хотя частота их была не выше, чем при приеме плацебо.
Практически у половины пациентов с СН имеется дефицит железа [31]. Использование железа карбоксимальтозата в исследованиях FAIR-HF и CONFIRM-HF ассоциировалось с улучшением ФК СН, уменьшением тяжести симптомов и снижением риска госпитализаций по поводу ее декомпенсации. У пациентов с острой СН с ФВ <50% и дефицитом железа в клиническом исследовании AFFIRM-AHF введение железа карбоксимальтозата перед выпиской из стационара и через 6 недель после выписки, а также дополнительно при сохраняющемся дефиците железа через 12 и 24 недели снижало риск госпитализации с СН и смерти [32].
Недавние исследования уточнили наши представления об эффективности препаратов для лечения ХСН: например, у женщин более низкие дозы ингибиторов РААС и ББ могут быть столь же эффективны, как и более высокие дозы у мужчин; сакубитрил/валсартан может оказывать благоприятное действие не только на пациентов с СНнФВ, но и при более высоких значениях ФВ ЛЖ [33].
Физическая активность благоприятна для пациентов с ХСН. Им показаны аэробные физические тренировки умеренной интенсивности, что положительно сказывается на функциональных возможностях организма, приводит к снижению количества госпитализаций по поводу ХСН и улучшению качества жизни [39].
При наличии показаний и неэффективности оптимальной медикаментозной терапии больные СНнФВ нуждаются в имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (ЭКС) для ресинхронизирующей терапии, правожелудочковых ЭКС или кардиовертера-дефибрилятора, выполнения стентирования коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования при наличии стенокардии, хирургической коррекции порока клапана [35].
Оптимизация терапии пациентов с ХСН с помощью представленных выше подходов к лечению приносит значительную пользу в отношении снижения риска событий, предотвращения госпитализаций и улучшения выживаемости пациентов.
Пожилые пациенты и лечение ХСН
Вместе с тем лечение пожилых пациентов с ХСН является сложной задачей для врачей вследствие многих причин. Наличие хронической болезни почек может служить противопоказанием к назначению ингибиторов РААС или АРНИ. Отсутствие назначений ББ может быть обосновано наличием гипотонии или брадиаритмии [36]. Наличие у пожилых пациентов старческой астении ассоциируется с более частым развитием побочных реакций на лекарства и нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств. По данным систематического обзора, у пациентов с признаками старческой астении в исследованиях сакубитрила/валсартана, алискирена или эналаприла риск смертности и госпитализаций был вдвое выше по сравнению с крепкими пациентами, что могут отражать реакцию на лекарства и/или факторы, не связанные с приемом лекарств [37]. Назначение массы лекарств вследствие множества сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов с ХСН может приводить к различным лекарственным взаимодействиям и развитию побочных эффектов, а также возможно влияние лечения на сопутствующие заболевания [38].
Пациенты пожилого возраста имеют более низкую приверженность к лечению из-за нарушений коммуникации между больным и медицинским персоналом в связи со снижением слуха, самостоятельной отменой мочегонных препаратов пациентом из-за недержания мочи; расстройства настроения также могут негативно влиять на приверженность к лечению [39]. Малоподвижность, слабость, явления саркопении приводят к уменьшению количества консультаций специалистами. Ухудшение социально-экономического статуса, низкий уровень образования также снижают приверженность к лечению у пожилых лиц [36].
В целях снижения полипрагмазии и повышения приверженности к лечению для пациентов пожилого возраста разработан список FORTA, который сочетает положительную и отрицательную маркировки лекарств (A, B, C и D), часто назначаемых пожилым пациентам [37, 40]. Анализ реальной клинической практики лечения ХСН показал, что половина пациентов в исследовании имели более 5 заболеваний, а третья часть больных на амбулаторном этапе не принимали лекарственных препаратов. При этом более четверти больных ХСН принимали препараты, назначения которых следует избегать при ХСН, в частности нестероидные противовоспалительные средства [41].
Пожилой возраст и наличие массы сопутствующих заболеваний у пациентов с ХСН ассоциируются с более частыми повторными госпитализациями по причине ХСН и более высокой смертностью пациентов [42].
Оказание медицинской помощи пожилым пациентам с ХСН сопряжено также с некоторыми организационными вопросами. Например, в сельских территориях значительной части регионов Российской Федерации отмечается отток молодого трудоспособного населения и старение проживающего населения: так, доля населения старше трудоспособного возраста выросла с 14,8% в 2006 г. до 22,4% в 2017-м [43]. Дефицит врачей, особенно в отдаленных от областных центров населенных пунктах, снижает эффективность и качество оказания медицинской помощи пациентам с ХСН [44]. На сегодняшний день вопросы оптимизации лечения пожилых пациентов с ХСН остаются недостаточно изученными и представляют задачу для будущих исследований.
