Введение
Синдром Парри–Ромберга (CПР), или прогрессирующая гемиатрофия лица, – это редкое заболевание, ключевым проявлением которого является прогрессирующая атрофия кожи с вовлечением подкожно-жировой клетчатки, мышц и костных структур половины лица, в некоторых случаях конечностей, что приводят к деформации лица и формированию эстетических и функциональных дефектов. Это состояние впервые было описано в 1825 г. британским врачом C.H. Parry, а в 1846 г. – немецким неврологом M.N. Romberg. Термин «прогрессирующая гемиатрофия лица» был введен немецким неврологом A. Eulenburg в 1871 г. [1–3]. СПР относится к редким заболеваниям, часто диагноз остается не установленным или выставляется ошибочный диагноз. Частота встречаемости СПР, по данным исследований Национальной организации редких заболеваний (NORD), на 2020 г. в общей популяции составляет 1 на 250 тыс. человек [4]. Заболевание чаще диагностируется среди женщин, чем среди мужчин. Дебют заболевания наступает в возрасте до 20 лет [2]. Самый ранний описанный дебют наблюдался у ребенка первого года жизни [5].
Этиопатогенез
Известно, что данное заболевание у некоторых пациентов развивалось после черепно-мозговых травм, повреждения шейно-симпатических ганглиев во время проведения спирто-новокаиновой блокады, инфекционных заболеваний (рожа, дифтерия, эхинококкоз), экстракции зуба. В патогенезе заболевания важную роль отводят иммунным нарушениям, повышенному синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани [6, 7]. Ряд авторов связывали возникновение заболевания с развитием воспаления в симпатической нервной системе, а также с влиянием вирусных инфекций, менингитов и менингоэнцефалитов, травм, нарушением ангиогенеза и с аутоиммунными процессами [1–3]. До сих пор строятся предположения относительно патогенеза СПР. Согласно одному из них, ключевую роль играет воздействие триггерных факторов на супрасегментарные церебральные вегетативные центры головного мозга, локализованные в области ствола головного мозга и гипоталамуса, на фоне их функциональной недостаточности. Нарушение работы данных структур ведет к нарушению вегетативной нервной системы, что приводит к нарушению трофики в области иннервации соответствующего ганглия [1–3, 8]. Согласно другой теории, воспалительные реакции в нервной системе запускают аутоиммунный каскад реакций по отношению к структурам кожи, подкожно-жировой клетчатки и подлежащим тканям [4].
Пациенты с СПР в 45% случаев склонны к неспецифическим неврологическим нарушениям, таким как мигрень, эпилептические реакции по типу джексоновских припадков на стороне, противоположной пораженной стороны лица, парестезии в области лица, невралгии в проекции тройничного нерва [9]. Часто неврологическая симптоматика резистентна к проводимой терапии [3]. Прогрессирующая гемиатрофия лица с вовлечением глаз и периорбитальной области происходит с формированием энофтальма, обусловленного атрофией ретробульбарной клетчатки, увеита, нейроретинита, синдрома Бернара–Горнера [3, 4].
Течение заболевания и клиническая симптоматика
СПР характеризуется прогрессирующей атрофией половины лица, проявляющейся преимущественно дистрофическими изменениями кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. В отличие от распространенной склеродермии по типу «удар саблей» склерозирование кожи для СПР не характерно. Возможны переходы и одновременное наличие очагов линейной и других проявлений ограниченной склеродермии, а также с различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию [10]. Течение заболевания также характеризуется различной длительностью прогрессии. Чаще СПР может длиться долго – в течение 2–20 лет, достигая стабилизации [5]. Иногда после затихания процесса возможна его реактивация позже – в течение жизни, что происходит редко. У некоторых пациентов заболевание прогрессирует в течение всей жизни. У ряда больных с СПР, имевших дебют в раннем возрасте, процесс прогрессирует быстрее, чем в позднем возрасте [2, 3, 11].
Ключевым симптомом СПР является атрофия тканей лица, преимущественно кожи, с вовлечением подкожно-жировой клетчатки, мышц, иногда костного скелета. Степень атрофии тканей может варьироваться от легких, едва заметных изменений кожного покрова вплоть до формирования эстетических и функциональных дефектов всей половины лица вплоть до костного скелета. Развитию атрофических изменений могут предшествовать пигментные нарушения в виде гиперпигментации или депигментации, невралгия тройничного нерва, индурация кожи. Эти признаки проявляются не у всех больных прогрессирующей гемиатрофией лица [1–3, 12].
Наиболее частая локализация начальных проявлений заболевания располагается в средней трети лица: в скуловой области, в носогубном треугольнике, в проекции верхней челюсти. В дальнейшем может происходить вовлечение других частей той же половины лица, распространяясь на лоб, виски, подбородок, периорбитальную область. На пораженных участках развивается атрофический процесс. Кожа истончается. Сокращается объем подкожно-жировой клетчатки, мышц, подлежащих хрящей и костей в зависимости от глубины процесса. Развивающиеся изменения приводят к формированию асимметрии лица [5, 9].
На границе здоровой кожи и атрофических изменений у некоторых пациентов может формироваться четкая склерозированная линия, проходящая вертикально либо по диагонали на лбу. В таком случае говорят о сочетании прогрессирующей гемиатрофии лица и линейной склеродермии типа «удар саблей» («en coup de sabre»). Одна треть пациентов с линейной склеродермией головы или шеи имеют СПР [3, 4, 8].
Течение и клиническая симптоматика у каждого пациента с СПР индивидуальны. Прогрессирующие атрофические изменения могут распространяться на ушную раковину. Ее размер уменьшается, визуально ухо выглядит оттопыренным из-за дефицита поддерживающих тканей. Волосяные фолликулы в области атрофии могут претерпевать изменения с формированием алопеции на волосистой части головы, бровей и ресниц. В некоторых случаях наблюдается атрофия мышц носа и языка с одной стороны с формированием асимметрии и отклонения здоровой стороны в сторону поражения. Вследствие атрофии губ, языка и уменьшения костей верхней и нижней челюстей у пациентов могут возникать трудности открывания и закрывания челюстей, непроизвольные сокращения жевательных мышц, обнажение зубного ряда, неправильный прикус. Иногда наблюдается атрофия гомолатеральной голосовой связки, половины гортани [3, 4]. Кроме того, патологический процесс может протекать с поражением верхних, нижних конечностей, туловища ипсилатерально или контралатерально [3, 5].
Диагностика
Для постановки диагноза прогрессирующей гемиатрофии лица необходимы тщательный сбор анамнеза, оценка клинической картины и при необходимости дополнительные специализированные методики. Диагностика с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) тканей лица позволяет охарактеризовать очаговые изменения мягких тканей при заболевании. В то же время часть пациентов нуждается в проведении МРТ головного мозга, т.к. часто синдром сопряжен с неврологическими изменениями, и в т.ч. для исключения вторичного характера заболевания. В связи с этим в ряде случаев требуется назначение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием шейно-симпатического узла, электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии сосудов головы [2, 3, 12]. В биохимическом и общем анализах крови показатели сохраняются в пределах нормы, антинуклеарные антитела, анти-Scl-70, антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), антицентромерные антитела не обнаруживаются. Для исключения сопутствующих заболеваний всем пациентам рекомендовано назначение серологического обследования на боррелиоз, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилис [13]. Гистологическое исследование биоптата из очага поражения осущетвляют для проведения дифференциальной диагностики и определения глубины процесса. При проведении исследования наблюдаются тотальная атрофия и васкулопатия кожи и нижележащих тканей в зависимости от глубины процесса [5].
Лечение
На сегодняшний день эффективного специфического патогенетического лечения гемиатрофии лица Парри–Ромберга не разработано [13]. Проводится комплексное симптоматическое лечение, в основе которого лежат терапия вазоактивными веществами, назначение протеолитических препаратов (пеницилламина, лидазы), глюкокортикостериодов и цитостатиков (метатрексата) в активный период заболевания [11]. Несмотря на точто причинно-следственной терапии пока не разработано, доступны эффективные подходы к лечению, особенно в активной фазе заболевания. При прогрессировании, тяжелом течении заболевания и при отсутствии противопоказаний с целью купирования активной фазы рекомендуется метотрексат: взрослым – 15–25 мг, детям – 0,3–1 мг/кг массы тела или 15 мг/м2 (максимальная доза – 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6–12 месяцев и более и одновременно преднизолон 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза – 60 мг) перорально в течение 2–4 недель с последующей постепенной отменой или совместно с метотрексатом 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц метилпреднизолона: взрослым – 1000 мг в сутки, детям – 30 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза – 500–1000 мг) в течение 3месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний). В активной фазе заболевания также рекомендуется внутривенное введение глюкокортикостероидов, которое проводится в режиме пульс-терапии при наличии быстропрогрессирующего течения. Вводится метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг (не более 1000 мг), растворенный в 100– 150 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида; продолжительность инфузии – 40 минут. Проведение пульс-терапии проводится в условиях стационарного отделения; при особых показаниях или ограничениях – в условиях отделения интенсивной терапии. С целью снижения частоты и выраженности нежелательных эффектов используется фолиевая кислота: внутрь по 1 таблетке 1 мг 1 раз в день, кроме дня введения метотрексата либо 5 мг 1 раз в неделю через 1–3 дня после приема метотрексата. Терапия вазодилатирующими и антиагрегантными препаратами рекомендуется в любой стадии заболевания в виде курсового лечения продолжительностью 1–2 месяца с интервалом 3–4 месяца, всего 2–3 курса в год: пентоксифиллин взрослым 100–200 мг перорально 3 раза в сутки или 400 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 4–6 недель или ксантинола никотинат взрослым 75–150 мг перорально 2–3 раза в сутки в течение 4–6 недель или ксантинола никотинат, взрослым раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс – 15–20 инъекций. В качестве терапии резерва при отсутствии эффекта от лечения метотрексатом, при отмене метотрексата ввиду развития нежелательных явлений с целью купирования активной фазы заболевания рекомендуется микофенолата мофетил – таблетки взрослым и детям в дозе 500–1000 мг/м2 в сутки в 2–3 приема [20]. После стихания воспаления системную терапию следует продолжать еще как минимум 12 месяцев. При клиническом улучшении может быть рассмотрен вопрос о снижении дозы. В случае развития эпилептических приступов необходим подбор антиконвульсантов. Для купирования болевого синдрома назначается антиневрологическое лечение (карбамазепин, дротаверин). Лечение этого заболевания также включает средства из групп кортикостероидов, антималярийных препаратов и цитостатиков (метотрексат, циклофосфамид и азатиоприн) [5]. Используются методы физиотерапевтического лечения: оксигенобаротерапия, электро- и фонофорез с вазоактивными препаратами, гидрокортизоном, лечебная физкультура, массаж, ПУВА-терапия [4]. Многие клиницисты применяют консервативное лечение вплоть до окончания активной фазы прогрессирования гемиатрофии, до этого хирургическое лечение не рекомендуется, т.к. структура черепа и лица полностью не сформирована. И не ранее чем через год после стихания патологического процесса можно прибегать к реконструктивному лечению [14]. Для устранения косметической деформации применяются различные методики оперативного лечения. Это прежде всего пластические операции с использованием кожного реваскуляризированного лоскута, который может быть взят из различных областей тела больного (из паховой области, области живота, лопатки) [14]. Также можно проводить аутотрансплантацию жировой ткани (липофилинг щеки) [15]. При легкой гемиатрофии возможно введение имплантов из различных биодеградирующих материалов, таких как полиакриламидные гели, гели на основе гиалуроновой кислоты. Но по истечении некоторого времени кожные трансплантаты, «чистый жир» или гель лизируются, подвергаются частичной атрофии и рубцеванию, что требует повторной хирургической коррекции [5, 16]. Наиболее перспективной на сегодняшний день представляется методика, в основе которой лежит не только аутотранс-плантация жировой ткани, но и обогащение последней клетками стромально-васкулярной фракции [16]. В основе этой манипуляции лежат липосакция жировой ткани больного (с живота, бедер или спины) и разделение ее на две части. Первую часть центрифугируют и отделяют липоаспирационную жидкость, которая и необходима для замещения дефекта мягких тканей лица. Из 2-й же порции путем ферментации коллагеназой выделяют клетки стромально-васкулярной фракции. После чего непосредственно перед трансплантацией выделенные клетки смешивают с 1-й порцией жировой ткани и инъекционным способом под общей анестезией трансплантируют в дефект мягких тканей лица [17–19]. Эффект от такого лечения стабилен, в отдаленной перспективе лизис трансплантированной жировой ткани не наблюдался.
Заключение
Таким образом, гемиатрофия лица Парри–Ромберга является прогрессирующим заболеванием, связанным с широким спектром изменений различной степени тяжести, затрагивающих кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, хрящи и кости, с неврологическими, офтальмологическими и кожными проявлениями, связанными с эстетическими, функциональными и психологическими проблемами. СПР требует междисциплинарного подхода, включая врачей-ревматологов, офтальмологов, неврологов, эпилептологов, стоматологов, психологов, логопедов и слухотерапевтов. При этом заболевании следует использовать визуализационные исследования, которые способствуют исключению других дифференциальных признаков, помогают отслеживать прогрессирование заболевания и оценивать ответ после лечения.
