Введение
Лечение рака молочной железы (РМЖ) – это проблема, актуальность которой обусловлена лидирующими позициями данной нозологии в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний среди женщин [1–4]. Имеющаяся молекулярно-генетическая классификация РМЖ позволяет подбирать наиболее подходящее для конкретного пациента лечение [5].
Так, российские и международные рекомендации подразумевают использование гормональной терапии пациенток с люминальным (гормонозависимым) РМЖ вне зависимости от распространенности процесса [6–8]. Проведение адъювантной гормональной терапии (АГТ) после радикального оперативного вмешательства позволяет увеличивать показатели выживаемости пациенток с HR+-РМЖ [9].
В течение 20 лет после установки диагноза до 37% пациентов со II стадией заболевания и до 57% – с III сталкиваются с рецидивом заболевания [10]. В связи с этим разрабатываются стратегии интенсификации АГТ, цель которых заключается в улучшении имеющихся результатов лечения. В них входят выключение функции яичников, продление сроков АГТ, а также добавление к проводимому лечению ингибитора CDK4/6 [11–15].
Принимая во внимание тот факт, что АГТ включает препараты, имеющие энтеральный путь введения, важнейшую роль играет приверженность к терапии самого пациента. Игнорирование необходимости регулярного приема препарата или отказ от исполнения данных лечащим врачом рекомендаций по приему терапии значимо сказывается на результатах лечения.
Данные литературы свидетельствуют, что процент пациентов, отказывающихся от лечения, постепенно увеличивается с каждым годом терапии и к концу пятого года может достигать 70%. При этом важно учитывать факторы, которые влияют на отказ пациенток от лечения. Важными факторами являются возраст (очень молодой или очень пожилой), социально-экономическое положение, тип принимаемой терапии (более выраженная приверженность терапии ингибитором ароматазы по сравнению с тамоксифеном), наличие нежелательных явлений на фоне терапии, а также коморбидность, включая психоэмоциональные расстройства [16–18].
Проведение таких исследований, а также поиск причин, заставляющих пациенток прекращать лечение, могут позволить оптимизировать проведение адъювантной гормональной терапии, улучшить приверженность лечению, и таким образом увеличить выживаемость пациенток.
Цель исследования: оценить приверженность к АГТ среди пациенток с гормонозависимым HER2-отрицательным РМЖ после проведенного радикального лечения, а также возможные причины ее снижения.
Методы
Для достижения поставленной цели нами был инициирован опрос пациенток, получающих или получавших АГТ после проведенного радикального лечения по поводу люминального HER2-отрицательного рака молочной железы в соответствии с назначениями лечащего врача. Опрос проводился в онлайн-формате. Вопросы были опубликованы с помощью Google Forms, а ссылка на них была размещена в Telegram-канале пациентской организации «Движение против рака» (URL: https://t.me/protivraka2008), а также в Telegram-канале для пациентов с онкологическими заболеваниями О.О. Гордеевой (URL: https://t.me/oncolya). Вопросы и варианты ответов на них представлены в табл. 1.
Минимально репрезентативный объем выборочной совокупности, рассчитанный по формуле П.А. Чебышева, составил 250 пациентов. Статистическая обработка результатов осуществлялась посредством пакета статистических программ IBM SPSS version 22 for Windows. Для качественных данных определяли частоты в процентах. Оценку статистической значимости различий между частотными показателями групп проводили с помощью критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса. При сравнении количественных данных использовали критерий Стьюдента для несвязанных выборок. Оценку статистической значимости различий проводили с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни. Пороговое значение статистической значимости нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты
С 19 по 28 марта 2024 г. на вопросы анкеты получено 420 ответов. Минимально репрезентативный размер экспериментальной выборки перекрыт в 1,68 раза, и полученный результат достоверно отражает реалии генеральной совокупности.
Из всех пациенток 41,6% принимали ингибиторы ароматазы, 58,3% – тамоксифен. Распределение по срокам приема терапии представлено на рис. 1.
Без пропусков препарат принимали 64,5% пациенток, изредка (не более 5 раз в месяц) пропуски допускали еще 19% пациенток. Нами было замечено, что при возрастании срока приема препаратов увеличивалась частота пропусков. Так, пропуск чаще 5 раз в месяц допускали 1,9% пациенток, которые принимают препарат менее 1 года, и 18,5% пациенток, которые принимают препарат 4–5 лет (табл. 2). Среди пациенток, прекративших прием препаратов, тамоксифен принимали 78,6%, а ингибитор ароматазы – 21,4% (p=0,0001) (табл. 3).
Полностью прекратили прием адъювантной гормонотерапии до назначенного врачом срока 10% пациенток. Причины прерывания приема препарата представлены на рис. 2.
Как видно по представленным данным, наиболее частыми причинами (10% пациенток) прекращения терапии были нежелательные явления от препаратов, а также их отсутствие в аптеке.
Более 5% пациенток ответили, что забывали принимать препарат. Не считали необходимым принимать назначенное им лечение 2,4% пациенток.
Каждая вторая пациентка не была удовлетворена количеством информации, полученной по поводу проводимой терапии (47,1%): в группе тамоксифена – 45,3%, в группе ИА – 49,7%.
Среди дополнительных источников информации о проводимой АГТ наиболее востребованными пациентками были «сайт» (34,5%), «брошюра» (14,3%), а также «сайт плюс брошюра» (12,1%). Остальные источники значительно уступали названным в популярности.
Обсуждение
По результатам нашего исследования, полную приверженность к терапии продемонстрировали 64,5%. Еще 19% пациенток лишь изредка допускали пропуск приема. Данные о возрастании количества пропусков приема терапии с течением времени приема согласуются с данными, полученными другими исследователями. Бόльшая приверженность к терапии у пациенток, которые получают лечение более 5 лет, может быть обусловлена тем, что назначение продленного курса АГТ предусмотрено для пациенток с повышенным риском рецидива. Вероятная информированность таких пациенток о своих рисках и обусловливает наибольшую комплаентность.
Также отмечено, что среди пациенток, которые допускали наибольшее количество пропусков, статистически значимо преобладали получавшие тамоксифен. Это также согласуется с ранее опубликованными данными литературы. Это может быть связано с тем, что на сегодняшний момент тамоксифен рассматривается преимущественно для пациентов, имеющих низкий риск прогрессирования, тогда как ИА (±овариальная супрессия) рассматривается для пациентов с высоким риском. Вероятно, информация об индивидуальном повышенном риске заставляет пациентов быть более приверженными ИА.
Высокая частота самостоятельной отмены препарата в связи с токсичностью терапии подчеркивает необходимость информирования пациентов о нежелательных явлениях и способах их коррекции. Кроме того, необходима разработка инструментов, позволяющих пациенту напоминать о необходимости приема препарата, поскольку 5% пациенток допускали существенные погрешности в терапии именно по причине забывчивости.
Обращает на себя внимание также и процент пациенток, которые не считают необходимым назначенное им лечение (2,4%). Такая убежденность свидетельствует об отсутствии представления о рисках, которые влечет за собой отказ от АГТ, т.е. о плохой информированности пациента.
Это также подтверждается высоким процентом пациентов, не удовлетворенных количеством информации о проводимом лечении.
Как следует из данных опроса, наиболее полезным источником информации будет созданный информационный онлайн-ресурс, который позволит пациентам получать сведения о своем заболевании, рисках рецидива, проводимой терапии, а также о нежелательных явлениях и способах их коррекции.
Ограничения исследования
Исследование имеет ряд ограничений. Так, опрошенные пациентки – это активные участницы пациентского сообщества, которые используют все доступные возможности для получения информации, поэтому это зачастую наиболее информированные и дисциплинированные пациентки. Таким образом, в реальной практике приверженность пациенток АГТ может быть ниже, чем по результатам проведенного нами исследования.
Кроме того, обращает на себя внимание, что причиной прекращения приема АГТ «другое» указали 9,76% пациенток. В опросе нами не было предусмотрено расшифровки этого ответа, что ограничивает наше представление о причинах прекращения терапии этой группой пациенток.
Заключение
Проведенное нами исследование демонстрирует невысокую приверженность пациенток к адъювантной гормональной терапии. Это связано в большей степени с недостаточным информированием пациентов о важности приема препаратов, рисках, которые влечет за собой отказ от лечения, а также о нежелательных явлениях терапии и способах их коррекции. Создание информационных инструментов для пациентов может увеличивать приверженность к терапии и таким образом влиять на отдаленные результаты лечения, прежде всего – на продолжительность жизни.
