Введение
В акушерско-гинекологической практике после операций на брюшной полости возможно развитие нарушений нормальной согласованной пропульсивной моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Этот эпизод желудочно-кишечной гипомоторики (состояние динамической кишечной непроходимости) обозначается как послеоперационный парез ЖКТ, или послеоперационный илеус (ПОИ) [1–3].
ПОИ увеличивает сроки пребывания в больнице, стоимость ухода и послеоперационную заболеваемость у пациенток, перенесших обширные гинекологические операции [4-6]. Частота ПОИ после гинекологической операции составляет в среднем 10–15% [7, 8], в диапазоне 5–25% [8]. По отечественным данным, частота возникновения ПОИ в акушерско-гинекологической практике как осложнения послеродового периода составляет не менее 6% [4].
В акушерско-гинекологической практике и в целом в абдоминальной хирургии жевательная резинка (ЖР) используется для уменьшения ПОИ с начала XXI в. [9, 10]. Пациенты с дополнительным включением в послеоперационный период ЖР отмечают появление флатуса и первого опорожнения кишечника раньше, чем те, кто проходит обычное стандартное послеоперационное лечение и имеет более низкую частоту послеоперационных осложнений. В клинических рекомендациях 2014 г. Французского общества анестезиологов и реаниматологов (SFAR) и Французского общества гастрохирургов (SFCD) по усиленному восстановлению после плановой колоректальной хирургии [11] отмечается, что среди анестезиологов и хирургов был достигнут консенсус по ряду тактик, которые недостаточно применяются в современных реабилитационных программах в хирургии, в том числе и в отношении применения ЖР в послеоперационном периоде.
На наш запрос от 11.05.2023 «postoperative ileus, chewing gum» только в информационной базе PubMed найдены 143 ссылки, из них на рандомизированные клинические исследования (РКИ) указывают 53 источника, на обзоры и систематические обзоры – 48, и на мета-анализы – 26.
В акушерско-гинекологической практике наибольшее число РКИ и мета-анализов посвящено использованию ЖР после операции кесарева сечения (КС). В Кокрановский обзор, посвященный изучению применения ЖР для усиления раннего восстановления функции кишечника после КС, бразильскими учеными [12] были включены 3149 участников из 17 РКИ, проведенных в девяти странах. Режим применения ЖР варьировался в зависимости от его начала (сразу после КС, до, 12 часов спустя), продолжительности каждого сеанса (от 15 до 60 минут) и количества сеансов в день (от трех до шести и более). Первичные результаты обзора: (1) для женщин, которые жевали ЖР, время до прохождения первого флатуса было на 7 часов меньше, чем у женщин «обычного стандартного ухода» (взвешенная разница средних (ВРС)= -7,09 часа, 95% ДИ от -9,27 до -4,91 часа); (2) частота развития ПОИ была на 60% ниже в группе ЖР по сравнению с контрольной группой (ОР=0,39, 95% ДИ: от 0,19 до 0,80). Вторичные результаты обзора: (1) первые кишечные шумы были слышны в группе ЖР раньше, чем в контрольной группе (ВРС= -4,56 ч, 95% ДИ от -6,18 до -2,93 часа); (2) время до первого прохождения фекалий произошло в среднем на 9 часов раньше в группе вмешательства (ВСР= -9,22 часа, 95% ДИ: от -11,49 до -6,95 часов); (3) средняя продолжительность пребывания в стационаре в группе ЖР была меньше по сравнению с контрольной группой (ВСР= -0,36 дня, 95% ДИ: от -0,53 до -0,18 дня). Авторы отмечают, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что жевание ЖР в непосредственном послеоперационном периоде после КС является хорошо переносимым вмешательством, которое усиливает раннее восстановление функции кишечника.
Еще в один Кокрановский обзор [13], посвященный применению ЖР для послеоперационного восстановления функции ЖКТ, британскими учеными было включено 81 РКИ, дополнительно разделеннное на подгруппы: КС, а также абдоминальная/колоректальная хирургия и другие хирургические вмешательства. Авторы отметили, что применение ЖР после КС (1) снижает время до первого флатуса на 7,9 часа (95% ДИ: -10,0, -5,8); (2) снижает время до первой дефекции на 9,1 часа (95% ДИ: -11,4, -6,7); (3) умеренно уменьшает продолжительность пребывания в больнице на 0,2 дня (95% ДИ: -0,3, -0,1); (4) несколько снижало время до появления кишечных шумов на 4,4 часа (95% ДИ: -5,9, -2,8). Эффективность и безопасность применения ЖР отмечена и в двух других группах.
В данном обзоре нами рассмотрены РКИ и мета-анализы, посвященные изучению эффективности и безопасности применения ЖР при других гинекологических операциях.
Клинические исследования
Ученые из США провели РКИ [14] с целью оценки влияния ЖР на послеоперационную кишечную непроходимость после лапаротомии в рамках доброкачественной гинекологической хирургии. Авторами 109 пациенток были случайным образом распределены в группы с включением ЖР (n=51) или рутинного послеоперационного ухода (n=58). В ходе исследования установлено, что применение ЖР после лапаротомии для гинекологической хирургии безопасно и снижает частоту послеоперационной кишечной непроходимости (0 и 8,6%; р=0,032) и тошноты (31,4 против 50,0%; р=0,049).
Онкогинекологи из Измира (Турция) [15] изучали влияние ЖР на послеоперационную функцию кишечника. В общей сложности 149 пациенток, подвергшихся полному хирургическому стадированию брюшной полости по поводу различных гинекологических видов рака, были рандомизированы в группу ЖР (n=74) или контрольную группу (n=75). Пациентки трижды жевали ЖР без сахара по 30 минут с первого послеоперационного утра до первого отхождения газов. Тотальная абдоминальная гистерэктомия с систематической тазовой и парааортальной лимфаденэктомией была выполнена всем пациенткам в рамках полного хирургического вмешательства. Среднее время до появления флатуса (34,0±11,5 против 43,6±14,0 часов; р<0,001), до первой дефекации (49,6±18,7 против 62,5±21,5 часа; р<0,001), до опорожнения кишечника (41,5±15,7 против 50,1±5,9 часа; р=0,001), переносимости диеты (4,0±0,8 против 5,0±0,9 дня; р<0,001); средняя продолжительность пребывания в стационаре (5,9±1 против 7,0±1,4 дня); р<0,001) были значительно снижены у пациенток, которые жевали ЖР, по сравнению с контрольной группой. Легкие симптомы ПОИ наблюдались у 27 (36%) пациенток в контрольной группе по сравнению с 11 (14,9%) в группе ЖР (относительный риск [ОР]=2,4; 95% ДИ, 1,2–4,5; p=0,004). Тяжелые симптомы наблюдались у 2 (2,7%) пациенток в контрольной группе. По мнению авторов, применение ЖР – недорогое и хорошо переносимое лечение, которое следует использовать в качестве дополнения к послеоперационному лечению гинекологической онкологии.
В РКИ турецких гинекологов из университетов Коньи и Анталии [16] проводилась оценка влияния ЖР на восстановление кишечника у пациенток, перенесших гинекологические абдоминальные операции. В общей сложности 137 пациенток были рандомизированы в исследовательскую и контрольную группы. Все пациентки получали одинаковое послеоперационное лечение. Пациентки в группе ЖР начинали жевать жвачку в послеоперационном периоде на 3-м часу, а затем жевали жвачку каждые 4 часа ежедневно, в течение 30 минут каждый раз. Время до первой дефекации было значительно короче в группе ЖР – 45 (12–97) и 67 (20–105) часов в контрольной группе (р<0,01). В заключени авторы отметили, что ЖР безопасна, хорошо переносится и позволяет проводить раннюю дефекацию после гинекологической абдоминальной хирургии.
В исследовании ученых из университета Чэнду (Китай) [17] 120 пациенток, проходивших плановую гинекологическую лапароскопию, были случайным образом разделены на 2 группы по 60 в каждой. Начиная с 6 часов после операции исследуемые пациентки жевали ЖР с ксилитом со вкусом мяты без сахара до тех пор, пока не возникал флатус трижды в день. В другой (контрольной) группе послеоперационное лечение было стандартным. Первый флатус и первые шумы кишечника наблюдались значительно (р<0,001) раньше в исследовательской группе по сравнению с контрольной.
В проспективном РКИ китайских гинекологов из провинции Чжэцзян [18] 234 пациентки после плановой гинекологической лапароскопической операции были случайным образом распределены в группы ЖР и полужидкой диеты (1), полужидкой диеты (2) и жидкой диеты (3). Группа ЖР и полужидкой диеты жевала ЖР без сахара с пероральным приемом полужидкой диеты через 6 часов после операции. Другие группы получали, соответственно, полужидкую и жидкую диету. В группе ЖР и полужидкой диеты раньше, чем в других группах, отмечены первые кишечные шумы, первое прохождение флатуса и первая дефекация. В группе ЖР и полужидкой диеты наблюдалось повышение содержания сывороточного гастрина. По мнению авторов, ЖР в сочетании с пероральным приемом полужидкой диеты безопасна, ускоряет послеоперационное восстановление функции кишечника и может быть рекомендована в качестве лучшего послеоперационного режима ухода за пациентами после гинекологической лапароскопической хирургии.
Гинекологи из Таиланда [19] оценивали эффективность дополнительного послеоперационного применения ЖР в сравнении со стандартным послеоперационным уходом по восстановлению функции ЖКТ после комплексной хирургической операции по поводу гинекологического рака у 82 пациенток, которые случайным образом были распределены в 2 группы: группа ЖР (n=40) и контрольная группа (n=42). В группе ЖР пациенткам назначали жевать ЖР без сахара в течение 30 минут, начиная с первого послеоперационного утра, затем каждые 8 часов до первого флатуса. Применение ЖР было статистически значимым в сокращении времени до первого флатуса по сравнению с обычным послеоперационным уходом: 24,7 часа (диапазон – 2,2–86,5 часа) против 35,4 (диапазон – 7,2–80,9 часа), р=0,025. Продолжительность пребывания в больнице также была значительно короче в группе ЖР (р=0,023).
В проспективном РКИ турецких гинекологов [20] пациентки были рандомизированы в две группы (n=58, основная; n=51, контрольная). В основной группе пациентки начинали жевать ЖР без сахара каждые 2 часа в течение 15 минут начиная со второго часа после лапароскопической гистерэктомии. Контрольная группа не жевала жвачку и получала стандартный послеоперационный уход. Авторами отмечено, что время до первого опорожнения кишечника, время первого отхождения газов и время первой дефекации были значительно короче в группе, получавшей ЖР (р<0,001). Количество необходимых послеоперационных анальгетиков и показатели ВАШ через 6 и 24 часа после операции оказались ниже в основной группе, чем в контрольной (p<0,001). Обнаружено, что ЖР благотворно влияет на перистальтику кишечника и послеоперационную боль у пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию. Этот доступный и простой метод может быть рекомендован пациенткам после тотальной лапароскопической гистерэктомии.
В РКИ египетских гинекологов [21] были включены 372 женщины, рандомизированные в 3 группы (по 124 женщины в каждой группе). Применение ЖР значительно улучшало восстановление кишечника с более быстрым началом дефекации, первыми слышимыми кишечными шумами, прохождением флатуса и появлением первого стула (р=0,0001). Это было связано со значительно более короткой продолжительностью пребывания в стационаре и продолжительностью парентеральной терапии (р=0,0001).
Гинекологи из Стамбула (Турция) оценивали в проспективном РКИ [22] эффективность влияния ЖР на дефекацию после минимально инвазивной гинекологической хирургии, тотальной лапароскопической гистерэктомии у 126 пациенток, разделенных на 2 группы. Исследуемой группе предложено жевать жвачку в течение 15 минут в час, начиная с послеоперационного 4-го часа до появления флатуса. Первые шумы кишечника, появление флатуса, первая дефекация отмечены значительно раньше в группе ЖР (р<0,001).
Обзоры и мета-анализы
Китайские гинекологи из университета Сюйчжоу [24] проводили поиск в базах Pumbed, Embase, Кокрейновской библиотеки, Web of Science, в китайских базах данных Wanfang, Китайской национальной инфраструктуры знаний и http://clinicaltrials.gov с момента создания до 30.04.2017 для проведения систематического анализа влияния ЖР на послеоперационную функцию ЖКТ и развитие осложнений у женщин, перенесших гинекологические операции. В итоговом анализе 10 РКИ показано, что в отличие от группы стандартного послеоперационного ухода группа ЖР имела меньшую продолжительность от окончания операции до первого флатуса (ВРС=-7,55, 95% ДИ: от -10,99 до -4,12); первых кишечных шумов (ВРС=-6,20, 95% ДИ: от -8,14 до -4,27); первой дефекации (ВРС=-12,24, 95% ДИ: от -18,47 до -6,01); длительности госпитализации (ВРС=-0,72, 95%ДИ -1,19 до -0,25), и снижение частоты возникновения тошноты (ОР=0,45, 95% ДИ: от 0,29 до 0,69), рвоты (ОР=0,38, 95% ДИ: от 0,22 до 0,68) и послеоперационной кишечной непроходимости (ОР=0,25, 95% ДИ: от 0,14 до 0,44).
В мета-анализе, опубликованном в 2023 г., китайские ученые из университетов Чэнду и Сычуань [24] оценили влияние и безопасность ЖР на профилактику послеоперационной кишечной непроходимости после гинекологической онкологической хирургии. Авторы провели систематический обзор РКИ, опубликованный в период с 2000 по 2022 г. на английском и китайском языках, с использованием баз данных EBSCO, Web of Science, Scopus, Кокрановского центрального регистра контролируемых испытаний (Кокрановская база данных), PubMed, Medline (через Ovid), Китайской национальной инфраструктуры знаний (CNKI), базы данных китайского научно-технического журнала и Wan Fang. Первоначально найдено 837 исследований, в окончательный обзор вошли 6 РКИ с общим числом 669 пациенток. По сравнению с обычным уходом дополнительное применение ЖР значительно снижает частоту послеоперационной кишечной непроходимости (отношение шансов – 0,46, 95% ДИ: 0,30, 0,72, р=0,0006), сокращает время до первого флатуса (ВРС=-9,58, 95% ДИ: -15,04, -4,12, р=0,0006), первого опорожнения кишечника (ВРС=-11,31, 95% ДИ: -21,05, -1,56, р=0,02) и продолжительности пребывания в больнице (ВРС=-1,53, 95% ДИ: -2,08, -0.98, р<0,00001). Авторы отметили, что применение ЖР связано с ранним восстановлением функции ЖКТ после гинекологической онкологической операции и может быть эффективным и безвредным вмешательством для профилактики послеоперационной кишечной непроходимости.
В опубликованных в конце 2022 г. консенсусных рекомендациях Аме-риканского урогинекологического общества (AUGS) и Международной урогинекологической ассоциации (IUGA) [85] отмечается, что использование ЖР для уменьшения кишечной непроходимости имеет высокий уровень доказательств в поддержку ее применения в урогинекологической хирургии.
Заключение
Приведенные в обзоре данные свидетельствуют, что применение ЖР в послеоперационном периоде в дополнение к стандартному послеоперационному уходу является простым, эффективным и безопасным методом профилактики ПОИ в гинекологической практике.
