Введение
Гипертрофических рубцы (ГР) являются актуальной проблемой в современной эстетической медицине. ГР – это патологические рубцы, которые возникают в результате повреждения, сопровождаются косметическими и функциональными проблемами, такими, например, как контрактуры, и субъективными симптомами (зуд, жжение, чувство натяжения). ГР чаще наблюдаются у молодых людей с более темными фототипами. Формирование ГР начинается одновременно с заживлением раны, повышается уровень трансэпидермальной потери воды, что стимулирует увеличение выработки цитокинов кератиноцитами, таких как трансформирующий фактор роста β (TGF-β1, TGF-β2), эпидермальный фактор роста (EGF), инсулинопподобный фактор роста (IGF-1) и др. Цитокины в свою очередь активируют синтез дермальных фибробластов и чрезмерную выработку коллагена, в результате образуются рубцы «плюс ткань». Наличие рубцов существенно снижает качество жизни пациентов [2].
Для лечения патологических рубцов используется множество методов: хирургическое иссечение, внутриочаговое введение глюкокортикостероидов, наложение силиконовых гелевых пластинок, лазерная, фотодинамическая и лучевая терапия. В настоящее время для лечения ГР активно используется ботулинический токсин типа А, в т.ч. в сочетании с другими методами [3].
Неаблационные лазеры (585 нм PDL, 1064 нм лазер на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом – Nd:YAG, 532 нм, Nd:YAG с удвоенной частотой и 1064 нм Nd:YAG) вызывают разрушение капилляров вследствие поглощения энергии лазерного света кровью внутри вен. Разрушение кровеносных сосудов приводит к гипоперфузии в обрабатываемой области, происходит снижение местной оксигенации тканей (гипоксия). Изменения происходят в тканях в результате гипоксии с выработкой нового коллагена нагреванием коллагеновых волокон, диссоциацией, удерживающих коллагеновые волокна вместе, дисульфидных связей и перестройкой коллагеновых волокон. Таким образом, лазерная терапия реорганизует отложение коллагена в гипертрофических и келоидных рубцах, улучшает их клинический вид и симптомы [4].
Проведено множество исследований, по результатам которых использование неаблационных лазеров для лечения ГБ, особенно в случае свежих рубцов, приводит к улучшению их внешнего вида и снижению интенсивности субъективных симптомов. Чаще всего лазерную терапию комбинируют с другими методами лечения.
Ботулинический токсин – нейротоксин, продуцируемый Clostridium botulinum, который имеет широкий спектр применения в медицине, в т.ч. эстетической. На данный момент для лечения ГР рассматривается моноприменение ботулотоксина и в комбинации с другими методами, преимущественно лазерными. Внутриочаговая инъекция токсина замедляет пролиферацию рубцов за счет снижения мышечного напряжения во время заживления ран, остановки клеточных циклов фибробластов на непролиферативной стадии и модуляции экспрессии TGF-β1 [5, 7]. Клиническая практика показывает, что наиболее эффективным является внутриочаговое введение ботулотоксина с частотой 1 раз в 8–10 недель. Пациенты, которым было проведено введение отмечают снижение выраженности субъективных симптомов, уплощение рубцов, уменьшение их объема уже после первой инъекции.
Цель и задачи исследования: оценить эффективность комплексного применения ботулинотерапии с PDL-лазером для лечения ГР с учетом клинических методов обследования, которые включали общий осмотр и оценку состояния рубцов по шкале VSS.
Методы
Под наблюдением в амбулаторных условиях находились 15 пациентов с ГР (8/54% женщин и 7/46% мужчин) в возрасте от 25 до 32 лет. Длительность существования рубцов составляла от 6 месяцев до 1 года. Их очертания соответствовали предшествовавшему раневому дефекту, окраска варьировалась от бледно-розового до насыщенно красного цвета. Все рубцы выступали над уровнем окружающей ткани, консистенция большинства из них была ближе к плотной. Субъективно пациенты отмечали зуд, жжение в области поражения. Сроки начала лечения зависели от момента обращения пациента и варьировались от 6 месяцев до 1 года от появления ГР.
Всем пациентам было начато лечение ГБ. Проводилось внутриочаговое введение ботулотокисна типа А в комбинации с импульсным лазером на красителе (585 нм PDL). Инъекции препарата повторялись с частотой от 8 до 10 недель, лазерная терапия начиналась через 2–3 недели после первого введения ботулотоксина. Длительность лечения на данный момент составила от 4 до 6 месяцев.
Для интерпретации результатов проводились клинические методы обследования, которые включали общий осмотр и оценку состояния рубцов по шкале VSS (Vancouver scar scale), в которой оценивались васкуляризация, пигментация, эластичность, высота рубцов (каждый показатель оценивался от 0 до 3 баллов, максимальное число баллов – 13) и по шкале оценки рубцов SBSES (Stony Brook), в которой оценивались высота, цвет, следы от швов, внешний вид рубцов (оценка ряда параметров проводится по двоичной системе 0 или 1 балл). Общая оценка составляла от 0 (наихудший вид) до 5 баллов [наилучший вид]).
Все показатели оценивали до терапии и через 4–6 месяцев от начала лечения.
Результаты
В работе проведена оценка результативности лечения ГР комбинацией лазерной терапии (PDL 585 нм) и внутриочагового введения ботулотксина типа А.
Согласно полученным данным, до лечения показатели VSS во всей группе варьировались от 8 до 11 баллов, показатели SBSES – от 1 до 3 баллов. После проведенного лечения показатели по VSS-шкале снизились до 4–7 баллов, показатели SBES повысились до 2–4 баллов. Следует отметить, что наилучший результат достигнут у пациентов с более свежими рубцами (6–7 месяцев существования рубца), длительность лечения которых достигла 6 месяцев.
В динамике все рубцы посветлели, стали мягче, уменьшились в размерах, кроме того, наблюдалось снижение выраженности субъективных симптомов после проведенной терапии: у 10 человек из представленной группы зуд и жжение исчезли полностью, 5 человек отметили снижение частоты и интенсивности этих симптомов.
Ни у одного из пациентов из представленной группы не отмечено каких-либо побочных эффектов от проведенной терапии.
Таким образом, по данным динамического наблюдения, клинических осмотров и по оценке дерматологических шкал комбинация внутриочагового введения ботулинического токсина типа А и лазерной терапии импульсным лазером на красителе с длиной волны 585 нм оказалась эффективной, при этом результат зависел от длительности лечения и сроков начала терапии. На фоне лечения наблюдалось не только улучшение внешнего вида рубцов, но и снижение субъективных симптомов, что значительно влияет на повышение качества жизни пациентов.
Выводы
ГР являются актуальной проблемой в современной медицине и оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов.
Введение ботулотоксина типа А является эффективным способом лечения ГР в комбинации c лазерной терапией.
Результаты лечения зависят от длительности терапии и сроков начала лечения.
Необходимы дальнейшие исследования для создания наиболее эффективных протоколов лечения ГР.
