Введение
В последние годы растет осведомленность медицинского сообщества о синдроме такоцубо (СТ), но, несмотря на это, своевременная его диагностика, лечение и оценка прогноза на практике представляют трудность. Согласно современным представлениям, СТ следует рассматривать как острую обратимую сердечную недостаточность, развивающуюся на фоне транзиторной дисфункции левого желудочка (ЛЖ), которая, по клиническим и лабораторно-инструментальным данным, зачастую манифестирует как острый коронарный синдром (ОКС) [1]. Выполнение обследования по протоколу ОКС позволяет (при определенной настороженности) устанавливать СТ. Ведущее значение в диагностике отводится ЭхоКГ/вентрикулографии, на основании которых выделяют несколько анатомических вариантов [1]. Наиболее типичная форма – апикальная, выявляется в 81,7% случаев и характеризуется циркулярной акинезией миокарда ЛЖ с раздутием верхушки (т.н. баллонированием верхушечных сегментов ЛЖ) и гиперкинезией базальных отделов. Несколько реже наблюдаются следующие формы СТ [1]:
- среднежелудочковая (14,6%) – при которой определяется гипокинезия средних сегментов ЛЖ при одномоментной гиперкинезии базальных и апикальных сегментов;
- инвертированная, или т.н. базальная, форма (2,2%) – для которой характерна гипокинезия базальных сегментов и гиперкинезии верхушечных сегментов ЛЖ;
- фокальная (1,5%) – наиболее редкий вариант, определяемый как локальное нарушение сократимости в любых сегментах с признаками баллонирования.
Характерной чертой развития СТ является предшествующий ему значимый физический (36%) или эмоциональный стресс (28%, важно отметить, что стресс может быть как отрицательным, так и положительным или их сочетанием [8%]) [1]. Но в 11–28% случаев установить пусковой триггер так и не удается. Патофизиологические механизмы реализации СТ обусловлены несколькими факторами: прямым кардиотоксическим действием катехоламинов, спазмом микроциркуляторного звена коронарных сосудов, дисбалансом вегетативной нервной системы, возникающим на фоне нарушения взаимосвязи со структурами головного мозга, а также воспалительными и метаболическими нарушениями [2]. Но на деле механизмы развития СТ гораздо более сложные и продолжают изучаться.
В зависимости от потенциальных триггеров СТ разделяют на первичный, проявляющийся острой СН, что и является основной причиной обращения за медицинской помощью, и вторичный СТ, триггером которого зачастую являются обострение хронических заболеваний, развитие другой остро возникшей соматической патологии, инфекционных заболеваний или прием лекарственных препаратов [1, 2].
При анализе причин вторичного СТ доминирую пациенты с патологией бронхолегочной системы. Согласно данным обзора 2022 г. P. Li et al., распространенность бронхиальной астмы (БА) среди пациентов с СТ выше, чем в популяции (25 против 7% [р=0,012]) [3]. В литературе все чаще встречаются описания клинических случаев СТ, физическим триггером которых было обострение БА [3]. Этот факт объясняют как сложной схемой иннервации, кровоснабжения легких и их взаимодействием с центрами мозга, вегетативной нервной системой, так и применением лекарственных препаратов, используемых в терапии этой патологии. С учетом высокой распространенности БА (более чем у 8% населения) значимость данного триггера в развитии СТ следует рассматривать как один из наиболее весомых [3, 4].
Важно отметить, что данная патология чаще развивается у женщин (в 90%) и в 80% случаев в период постменопаузы [1]. Согласно современным представлениям, эстрогены оказывают протективное действие за счет ослабления вагусных влияний в гипоталамусе, активации образования эндотелиальной NO-синтазы, тем самым способствуя уменьшению вазоконстрикции [1, 5]. Установлено, что в менопаузе повышается плотность β1-адренорецепторов, что в свою очередь ведет к изменению их соотношения с β2-рецепторами, и повышается чувствительность α1-адренорецепторов, а в итоге проявляется повышением восприимчивости миокарда к влиянию катехоламинов [1, 6, 7].
Согласно литературным данным, представленным ранее, прогноз пациентов с СТ считался достаточно благоприятным [8]. Но анализ последних исследований показал, что частота неблагоприятного исхода в остром периоде при развитии кардиогенного шока и фибрилляции желудочков достигает 20,4–45%. При оценке отдаленного прогноза летальный исход фиксируется в 5,6% случаев в год, при рецидиве СТ развитие внезапной кардиальной смерти регистрируется в 2% [9, 10].
В данной статье представлен клинический случай развития среднежелудочкового варианта СТ, возникшего у женщины на фоне обострения БА.
Клинический пример
Пациентка Р. 48 лет госпитализирована в кардиологическую клинику в связи с жалобами на ощущение удушья, резкую слабость. Из анамнеза известно, что 18 лет знает о наличии у нее БА смешанного генеза, у врача не наблюдалась, базисную терапию не получала (категорически против гормональной терапии), применение беродуала по требованию (до 44 лет не более 1–2 раз в сутки, однако в последние несколько лет частота применения препарата возросла до 3–4 раз в сутки). Ограничения физической активности, связанные с БА, отрицает, ночные приступы не более 1 раза в месяц, госпитализаций в связи с обострением заболевания не было.
Ухудшение состояния утром текущего дня, когда по дороге на работу возник приступ удушья, сопровожденный впервые возникшим сжимающим дискомфортом в грудной клетке без иррадиации, выраженным беспокойством за свою жизнь из-за нехватки воздуха. Так как ингалятор пациентка забыла дома, она направилась в аптеку, по пути к которой потеряла сознание на 3–5 минут. Сотрудниками аптеки была вызвана скорая помощь. На момент осмотра бригадой скорой помощи состояние пациентки в сознании, ориентирована в пространстве и собственной личности, АД – 100/60 мм рт.ст., ЧСС – 106 ударов в минуту, частота дыхательных движений – 22 в минуту, аускультативно сухие хрипы над всей поверхностью легких, сатурация на атмосферном воздухе – 94%. На фоне терапии (эуфиллин 240 мг в/в струйно, дексаметазон 20 мг в/в капельно) проявления одышки уменьшились, однако сохранялась общая слабость и чувство заложенности в грудной клетке, описываемой как рассеянный давящий дискомфорт. С учетом состояния пациентки принято решение об экстренной госпитализации с диагнозом направления «неконтролируемая БА, синкопальный эпизод».
Дополнения по анамнезу:
- гинекологический: начало менструаций с 13 лет, беременностей – 2, родов – 1, абортов – 1, последний цикл 14 дней назад, в остальном без особенностей;
- наследственность: отягощена со стороны отца по гипертонической болезни;
- профессиональный анамнез: работа в офисе, профессиональные вредности отрицает.
В приемном отделении однократно рвота желудочным содержимым. Объективно при поступлении в приемный покой: рост – 175 см, вес – 67 кг, сознание ясное, состояние средней степени тяжести, АД – 120/80 мм рт.ст., ЧСС – 98 ударов в минуту, частота дыхательных движений – 18 в минуту, аускультативно сохранялись сухие хрипы в нижних отделах легких, сатурация – 97%, в остальном без отрицательной динамики. В приемном покое проведена рентгенография органов грудной клетки и черепа – без патологии. Также выполнена фиброгастродуоденоскопия, по результатам которой установлен поверхностный дистальный эзофагит, поверхностный гастрит с единичной хронической эрозией. Пациентка осмотрена хирургом и неврологом, данных за острую патологию получено не было. На ЭКГ при поступлении синусовый ритм с ЧСС – 103 удара в минуту, без очаговых изменений (рис. 1).
По результатам проведенных лабораторных исследований: в клиническом анализе крови отмечен нейтрофильный лейкоцитоз: лейкоциты – 17,5×109/л, нейтрофилы – 12,8×109/л. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение следующих показателей: С-реактивного белка до 6,98 мг/л (норма – 0–5 мг/л), креатинфосфокиназы до 426 ЕД/л (норма – 26–174 ЕД/л), креатинфосфокиназы МВ до 48 ЕД/л (норма – 0–25 ЕД/л), глюкозы крови до 7,5 ммоль/л (норма – 3,4–6,2 ммоль/л), однако стоит отметить, что в последующем гипергликемия не регистрировалась.
По данным липидограммы: общий холестерин – 7,8 ммоль/л, триглицериды – 1,02, липопротеиды высокой плотности – 2,31, липопротеиды низкой плотности – 5,02 ммоль/л; коэффициент атерогенности – 2,4. Уровень тропонина Т при поступлении достигал 408, через 6 часов – 306 пг/мл (норма до 100,0 пг/мл). При последующей динамической оценке отмечалась нормализация тропонина к шестому дню наблюдения. Д-димер при поступлении составил 0,73 мкг/мл (норма до 0,5 мкг/мл), спустя 6 часов – 0,51 мкг/мл.
Пациентка была осмотрена дежурным кардиологом с учетом жалобы на сохраняющийся давящий дискомфорт в грудной клетке, учащенное сердцебиение, слабость, наличия значимой тропонинемии состояние было расценено как ОКС без подъема сегмента ST с необходимостью проведения дифференциального диагноза с миокардитом, тромбоэмболией легочной артерии.
По данным эхокардиографии (ЭХОКГ), выполненной через 17 часов от момента госпитализации, была зарегистрирована акинезия срединных сегментов задней и нижней стенок ЛЖ, межжелудочковой перегородки, гипокинезия боковой и передней стенок ЛЖ; фракция выброса (ФВ) составила 53,1%.
На основании полученных данных было принято решение о проведении коронаровентрикулографии (КВГ), по результатам которой значимого поражения коронарного русла выявлено не было, но определялось два локальных участка гипокинезии передней и нижней стенок ЛЖ; ФВ составила 57% (рис. 2–5).
При последующем динамическом наблюдении состояние было стабильным, жалоб на боль, дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха не предъявляла, при расширении двигательного режима признаков сердечной, дыхательной недостаточности не отмечено. Пациентке была предложена коррекция терапии астмы, от которой она отказалась. За время нахождения в стационаре ингаляции беродуалом не более 3 раз в сутки. По лабораторным данным регистрировалась нормализация уровня кардио-специфичных ферментов, лейкоцитов, однако было выявлено повышение NT-proBNP до 936,8 пг/мл.
На девятые сутки проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием, по результатам которой не получено убедительных данных за отек, рубцовые изменения миокарда ЛЖ, ФВ на уровне 69% (рис. 6–8), что позволило исключить миокардит. При повторной ЭХОКГ (на десятые сутки наблюдения) локальных нарушений сократимости ЛЖ не найдено, отмечался значимый прирост ФВ (71%).
Совокупность клинических данных, результатов лабораторных (повышение кардиоспецифичных ферментов) и инструментальных исследований: зоны а- и гипокиненезии при отсутствии значимого поражения коронарного русла по данным КВГ, быстрая положительная ЭХОКГ-динамика, отсутствие отека и рубцовых изменений по данным МРТ сердца, позволило подтвердить диагноз СТ. С целью оценки эндотелиальной функции пациентке было выполнено исследование на аппарате Endo-PAT 2000 с определением индекса гиперемии до и после ментальных стресс-проб.
В покое индекс гиперемии составил 1,64, что свидетельствует о наличии эндотелиальной дисфункции (нормальный уровень индекса >1,67), а после проведения проб этот показатель достиг более низких значений – 1,49.
Пациентка была выписана на 13-е сутки с улучшением и рекомендациями продолжить подобранную медикаментозную терапию (периндоприл 4 мг, ивабрадин 10 мг, аторвастатин 20 мг в сутки), наблюдение пульмонолога. Диагноз при выписке: синдром такоцубо, сопутствующий: бронхиальная астма смешанного генеза, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести.
После выписки пациентка дважды посещала наш центр: через год и два. На визитах при активном расспросе жалоб не предъявляла, состояние было расценено как удовлетворительное, прописанную терапию принимала в полном объеме. Терапия БА оставалась прежней, использовала ингалятор 1–3 раза в сутки. Спустя год по данным ЭХОКГ: ФВЛЖ – 63%, зон нарушения локальной сократимости не определялось, при анализе тканевой деформации: глобальная циркулярная деформация сохранена – 20,6%; глобальная продольная деформация ЛЖ (4-камерная позиция) сохранена – 18,6%, однако регистрировалось снижение показателя в базальном сегменте боковой стенки (-11,7%) и базальном сегменте межжелудочковой перегородки (-14,8%). Во время визитов проводилась оценка индекса гиперемии: через год индекс в покое составил 1,85, а после ментальных проб – 1,71; через два года в покое – 1,73, после проб – 1,52.
Спустя один месяц от последнего визита (в возрасте 50 лет), развитие внезапной сердечной смерти с летальным исходом, родственниками представлена информация, что причиной смерти послужило нарушение ритма.
Обсуждение
Если у пациентов, госпитализированных с ОКС, по данным коронароангиографии не выявлено стенозирующего поражения, следует внимательно проанализировать клинико-анамнестическую картину заболевания, данные лабораторно-инструментальных исследований в динамике и провести уточняющие обследования с целью дифференциальной диагностики ИМ без обструктивного поражения коронарных артерий. Важно напомнить, что, согласно выводам, указанным в 4-м универсальном определении ИМ, миокардит и СТ исключены из этого понятия [11].
В представленном клиническом случае диагностика СТ стала возможной благодаря тщательному анализу клинико-анамнестических данных (наличие провоцирующих стрессорных факторов в виде негативной эмоциональной реакции [страх смерти] и физического триггера [обострение заболевания]), неэффективного лечения БА (которая, согласно литературным данным, чаще регистрируется у пациентов с СТ), динамики лабораторно-инструментальных показателей (тропонинемия, повышение NT-proBNP, отсутствие значимого поражения коронарного русла по данным КВГ, быстрая положительная ЭХОКГ-динамика, отсутствие отека и рубцовых изменений по данным МРТ) и правильной интерпретацией врачом полученных результатов. Отличительной чертой представленного случая является развитие среднежелудочковый формы СТ, встречающейся примерно в 5,5 раз реже, чем типичная апикальная форма.
Мы полагаем, что триггером послужило как обострение БА, так и психоэмоциональное напряжение, возникшее из-за страха смерти от удушья. Это согласуется с многочисленными исследованиями, где БА и особенно ее обострение служат причиной развития вторичного СТ [12].
Как известно, избыточный уровень катехоламинов играет ключевую роль в патогенезе СТ. Эффекты избытка катехоламинов при СТ многообразны и заключаются не только в их воздействии на β-рецепторный аппарат кардиомиоцитов, но и в развитии оксидативного и нитросативного стрессов, воспалительных изменений и нарушения внутриклеточных метаболических процессов, приводящих к дефициту энергии в кардиомиоцитах и в результате — к снижению сократимости миокарда [1, 2]. У пациентов с БА повышение активности симпатической нервной системы и усиление высвобождения катехоламинов в миокарде, согласно литературным данным, развиваются в ответ на гипоксию, гиперкапнию и ацидоз [3, 13].
Не следует забывать, что лекарственные препараты, применяемые в лечении БА, также могут провоцировать развитие СТ. По данным P. Li et al., прием β2-агонистов, антихолинергических препаратов и аминофиллина был ассоциирован с развитием СТ в 61,54% случаев БА [3]. Считают, что селективные β2-агонисты за счет повышения продукции активных форм кислорода индуцируют апоптоз кардиомиоцитов. Предполагают и другие возможные механизмы влияния β-агонистов. Например, за счет увеличения плотности β-рецепторов в некоторых областях миокарда и/или изменения их активности за счет переключения мембранного G-белка со стимулирующего (Gs) на ингибирующий (Gi), что в свою очередь приводит к отрицательному инотропному ответу. Также имеются данные, что увеличение дозы и частоты приема β-агонистов может приводить к потери селективности этих препаратов в отношении легочной ткани и провоцировать спазм микроваскулярного звена коронарного русла [12].
Таким образом, современные представления позволяют сделать вывод: у пациентов с БА имеется комплекс причин, повышающих вероятность развития СТ. Это такие, как особенности патофизиологии самой БА, характеризующейся повышенным уровнем катехоламинов на фоне обострения, психоэмоциональный стресс, развивающийся на фоне эпизодов удушья, а также прием лекарственных препаратов, способствующих избыточной симпатической стимуляции [14].
К сожалению, несмотря на следование современным протоколам ведения пациентов с БА, обострения заболевания все равно случаются. При оценке прогноза при 10-летнем наблюдении пациентов, перенесших СТ и страдающих БА, вероятность рецидива СТ достигает 11%, в то время как в общей группе пациентов развитие рецидива почти в 2 раза реже (4,7–5%) [8, 14]. Поэтому необходимо приложить все усилия для повышения приверженности терапии с целью тщательного контроля за течением БА, что позволит улучшить не только качество жизни, но и прогноз.
До настоящего времени остается открытым вопрос о факторах, обладающих прогностической значимостью при СТ. В рамках диссертационного исследования было предположено, что одним из таких факторов является индекс гиперемии, отражающий эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД). При анализе данных 45 пациентов с СТ установлено, что в подавляющем большинстве случаев как в остром, так и в отдаленном периодах заболевания наблюдалась эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая усугублялась после ментального стресса. Предположено, что выявленное нарушение вазомоторной реакции вследствие ЭД может быть рассмотрено в качестве фактора, потенцирующего развитие рецидива СТ [15]. У данной пациентки при проведении теста ментального стресса спустя 2 года от СТ было зарегистрировано снижение индекса гиперемии (исходно 1,73, после теста 1,52), что свидетельствует об ухудшение ЭЗВД и, вероятно, могло быть предвестником неблагоприятного исхода. Но требуется дальнейшее изучение и поиск прогностических факторов у пациентов, перенесших СТ.
Заключение
Представленный клинический случай подчеркивает важность тщательного анализа клинических и лабораторно инструментальных данных как при поступлении, так и в динамике, поскольку под маской ОКС может скрываться синдром такоцубо. Знания о том, что у пациентов с БА вероятность развития СТ выше, чем в популяции, диктует необходимость подбора оптимальной медикаментозной терапии как с целью снижения вероятности обострения заболевания и потребности в симпатомиметических препаратах для улучшения контроля над течением самого заболевания, так и для уменьшения вероятности развития СТ и улучшения прогноза [13].
Согласие пациента. Информирован-ное согласие пациента отсутствует.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы Д.С. Евдокимова «Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма, эндотелий-зависимых расстройств и личностно-адаптационный потенциал у больных с синдромом такоцубо».
