Обоснование
В литературе последних лет появилось значительное число публикаций о гнойном гидрадените (ГГ) – одном из самых тяжелых хронических заболеваний кожи. ГГ часто протекает с тяжелыми клиническими проявлениями, которые имеют инвалидизирующий характер и крайне трудно поддаются терапии [1].
В настоящее время термин «гнойный гидраденит» (код L73.2. МКБ-10) является общепринятым, а в зарубежной литературе часто обозначается как «суппуративный гидраденит/инверсные акне», hidradenitis suppurativa/acne inversa [2].
Диагностика ГГ основана на оценке анамнеза заболевания, клинических проявлений, основными из которых являются типичные изменения на коже: в начальной стадии – глубокие рецидивирующие болезненные узлы, на поздней стадии – абсцессы, свищи, эпидермоидные кисты, пилонидальные синусы, деформирующие рубцы. Типичная локализация: подмышечные, паховые области, надлобковые зоны, молочные железы, промежность, мошонка, ягодицы. Течение ГГ хроническое рецидивирующее.
В настоящее время наиболее принятой в клинической практике является классификация хронического гнойного гидраденита (ХГГ) по H. Hurley (1989), в соответствии с которой выделяют три степени тяжести заболевания:
- ХГГ I степени тяжести – один или несколько безболезненных или малоболезненных изолированных узлов и/или абсцессов, не склонных к острому прогрессированию и нагноению, фистулообразование и рубцевание отсутствуют;
- ХГГ II степени тяжести – усиление воспалительного процесса, ограниченного одной локализацией, рецидивирующие узлы и абсцессы остаются отграниченными друг от друга, не сливаются, вскрываются, образуют свищевые ходы с гнойно-сукровичным отделяемым, некоторые элементы рубцуются;
- ХГГ III степени тяжести – диффузный конгломерат воспалительных инфильтратов, состоящий из сливающихся узлов и абсцессов, усиливаются флуктуация и образование множества сообщающихся между собой свищей, продолжаются рубцевание, ограничения подвижности в суставах из-за боли иногда приводят к контрактурам [3].
Проблема эффективной терапии ГГ остается не до конца решенной, а международные и отечественные исследователи рекомендуют различные способы и схемы лечения. Так, к числу наружных методов, применяемых при хроническом ГГ (ХГГ), относятся промывание очагов растворами антисептиков и антибиотиков, в т.ч. хлоргексидином, цинк пиритионом и др.; использование крема резорцинола 15% и раствора клиндамицина 0,1%, а также внутриочаговое введение глюкокортикостероидов (ГКС) [2, 4, 1]. Из числа системных методов терапии при ГГ часто применяют антибиотики (тетрациклин, доксициклин, миноциклин, триметоприм-сульфаметоксазол, клиндамицин, эритромицин, фузидин и др.) [2, 5–7]. Накоплен позитивный опыт использования при ХГГ системных ретиноидов, ГКС, препаратов антиандрогенного действия, ингибиторов α5-редуктазы [8].
Хирургические вмешательства при ХГГ чаще заключаются в поверхностном вскрытии воспалительных очагов, дренировании гнойных ходов и синусов, реже – в локальном иссечении очагов и рубцов, в т.ч. с использованием лазерной хирургии при длительном и тяжелом течении ХГГ. Однако практика показывает, что перечисленные методы терапии имеют временный эффект, а процесс может вновь рецидивировать, прогрессировать, захватывая новые области тела, критично снижая качество жизни пациентов [9–11].
Под нашим наблюдением в ГБУ СО «УрНИИДВиИ» в течение нескольких лет находятся пациенты с ХГГ. В таблице и на рис. 1 представлена анамнестическая и клиническая характеристика данных больных.
Клинические наблюдения (рис. 1) и данные таблицы свидетельствуют о недостаточной эффективности стандартных методов терапии ХГГ и диктуют необходимость использовать новые подходы к лечению.
Исследования, проведенные в отношении патогенеза ХГГ, выявили, что заболевание носит иммуноопосредованный характер. Значительную роль в развитии воспалительного процесса играют провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли-ɑ (ФНО-ɑ), интерлейкин-17 (ИЛ-17), ИЛ-1, ИЛ-10, ИЛ-23 [12].
Ингибитор ФНО-ɑ – генно-инженерный биологический препарат (ГИБП) адалимумаб для лечения активного ГГ средней или тяжелой степени тяжести при отсутствии адекватного ответа на стандартную системную терапию одобрен в Российской Федерации в 2016 г., а с 2024 г. показания к терапии ХГГ появились и у отечественного препарата адалимумаб (Далибра, АО «Биокад») [13, 14]. В настоящее время имеется положительный опыт применения адалимумаба для лечения ХГГ, что послужило обоснованием к назначению данного препарата одному из наших пациентов [9, 13, 15].
Клинический случай
Больной В. 47 лет, житель Ямало-Ненецкого автономного округа. Жалобы при поступлении: высыпания в паховых и подмышечных областях, местами с обильным отделяемым (рис. 2А), сопровождающиеся болезненностью, жжением, резким неприятным запахом.
Анамнез заболевания: болен в течение 10 лет, когда появились первые болезненные узлы с гнойным содержимым в паховой области, что больной связывает со сменой климата и проживанием в условиях крайнего севера. Неоднократно получал курсы амбулаторного и стационарного лечения с диагнозами «хроническая пиодермия, фурункулез и др.». В лечении использовались курсы системных антибиотиков (цефотаксим, азитромицин в среднетерапевтических дозировках, до 2 недель), витаминотерапия, иммуномодуляторы. Наружно: активно применял орошения и примочки с растворами хлоргексидина, смазывание бетадином.
Однократно проводилось хирургическое лечение с вскрытием гнойных очагов и промыванием свищевых ходов растворами антисептиков. От проведенного лечения отмечал незначительный и непродолжительный эффект.
Диагноз: «нойный гидраденит, тяжелое течение, III степень тяжести процесса (по H. Hurley)». Сопутствующая патология: ожирение III степени, гипертоническая болезнь 2-й ст., 3-я степень риска.
Комплексное обследование не выявило противопоказаний к назначению ГИБП. Пациенту был назначен препарат адалимумаб по стандартной схеме, предусмотренной для лечения больных ХГГ.
В настоящее время больной В. получает препарат адалимумаб в течение 30 месяцев. За этот период побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии не зарегистрировано, данные общеклинических анализов – без выраженных нарушений; обследование на туберкулезную инфекцию (1 раз в 6 месяцев) – результат отрицательный.
Наши клинические наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности препарата адалимумаб в терапии ХГГ (рис. 2Б), а, по мнению пациента, назначенная терапия значимо улучшила качество его жизни, позволила осуществлять трудовую деятельность без утраты трудоспособности.
С октября 2023 г. в Российской Федерации для лечения ХГГ зарегистрирован еще один ГИБП – секукинумаб (Козентикс), который является ингибитором ИЛ-17.
Заключение
ХГГ (инверсные акне) относится к классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки» (L00-L99) и имеет код L73.2, что свидетельствует о необходимости оказания медицинской помощи таким больным именно врачами дерматовенерологами. В то же время клинические проявления ХГГ носят разнообразный характер и локализацию, а при среднетяжелой и тяжелой степенях сопровождаются формированием рецидивирующих воспалительных болезненных узлов и абсцессов, которые порой сливаются, вскрываются с гноетечением. Их исходом является формирование свищевых ходов и рубцов. Долгие годы пациенты с данной нозологией чаще обращались за медицинской помощью к специалистам хирургического профиля (гнойная хирургия).
В последнее десятилетие с расширением знаний о патогенезе ХГГ, с пониманием критической роли комплекса провоспалительных цитокинов в развитии воспаления, формировании свищей и рубцов появились дополнительные и эффективные препараты из класса ГИБП, позволяющие значительно облегчить течение заболевания, обеспечить длительную ремиссию, а у части пациентов полностью прервать патогенетические механизмы его развития. Современные подходы к терапии ХГГ отражены в Проекте Клинических рекомендаций «Гнойный гидраденит», разработанных Общероссийской общественной организацией «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» [16]. Клинические рекомендации содержат краткие сведения об этиологии и патогенезе заболевания, классификации, клинических проявлениях ГГ в зависимости от степени тяжести, диагностике и терапии, включая консервативное и хирургическое лечение.
Представленный в статье клинический случай с недостаточной эффективностью проводимого стандартного лечения ХГГ, а также установленная эффективность применения ГИБТ адалимумаба, секукинумаба [15, 17] свидетельствуют о необходимости дальнейшего внедрения новых методов терапии ХГГ в клиническую практику.
Вклад авторов. Н.В. Зильберберг – концепция и дизайн статьи, редактирование. Я.В. Кащеева – сбор и обработка материала. М.М. Кохан – написание текста.
Финансирование. Источник финансирования – плановая НИР ГБУ СО «УрНИИДВиИ».
