Введение
По данным эпидемиологического исследования 2016 г., остеоартритом (ОА) коленных и/или тазобедренных суставов в России страдают около 13% взрослого населения [1]. Число пациентов с ОА увеличивается с каждым годом, чему способствуют «постарение» популяции, распространенность ожирения и малоподвижный образ жизни, особенно в период пандемии COVID-19. Болевой синдром является главной жалобой пациентов с ОА, приходящих на прием к врачу, поэтому во всех клинических рекомендациях для лечения симптоматического ОА наряду с немедикаментозными методами лечения показано применение простых анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) селективного и неселективного действий как локально, так и системно [2, 3]. В рекомендациях
Международного общества по изучению остеоартрита (OARSI) выделены группы больных ОА различных локализаций и с наличием или отсутствием коморбидности, а также предложены разные подходы к их лечению в зависимости степени риска возникновения побочных эффектов терапии. Сопутствующие заболевания вносят существенную коррекцию в схемы лечения заболеваний суставов.
A. Dell’Isola et al. (2021) показали, что при ОА на 7–60% возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, депрессии, болей в спине и остеопороза [4]. Мультиморбидность ухудшает качество жизни и увеличивает риск смерти больных ОА [5, 6]. Наличие нескольких заболеваний у одного пациента, с одной стороны, ограничивает возможности лекарственной терапии, с другой – приводит к полипрагмазии. В связи с этим возрастает терапевтическая роль более безопасных препаратов с плейотропным действием из группы симптоматических медленнодействующих средств для лечения остеоартрита (SYSADOA).
Клинический опыт
Возможности действия такого препарата показаны в клиническом наблюдении.
Пациентка Г. 65 лет обратилась в ревматологическое отделение в марте 2021 г. с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, усиливающиеся к концу дня, «стартовые» боли, периодически возникающую ночную боль в правом коленном суставе, боли в поясничной области при вертикальных нагрузках, иррадиирующие в правую ногу, распространяющиеся до колена.
Из анамнеза известно, что впервые боли в коленных суставах возникли около 5 лет назад, получала мази с НПВП локально, при усилении болевого синдрома проводились короткие курсы мелоксикама в дозе 7,5 мг/ сут. с хорошим, но непродолжительным эффектом. В 2018 г. проведена рентгенография коленных суставов: выявлены признаки двустороннего гонартроза 2-й ст. по Келлгрену. В связи с признаками синовита правого коленного сустава проведена внутрисуставная инъекция бетаметазона, затем введение препарата гиалуроновой кислоты с положительным эффектом, длившимся 3–4 месяца. Затем боли возобновились. Пациентка принимала различные НПВП короткими курсами, однако при приеме коксибов отмечалась тенденция к повышению артериального давления (АД), а при приеме диклофенака и нимесулида возникали боли в эпигастрии, поэтому чаще всего использовала мази различного действия (противовоспалительные, охлаждающие, разогревающие) с временным эффектом.
Известно также, что с 40 лет отмечается повышение АД до 160–180/90 мм рт.ст., в связи с чем наблюдается у кардиолога, получает антигипертензивную терапию. «Рабочее» АД в пределах 130/85 мм рт.ст. В 2015 г. выявлена опухоль правой половины толстой кишки, проведена операция гемиколэктомии. Наблюдается у хирурга-онколога, рецидивов и местастазов не выявлено.
Пациентка росла и развивалась без особенностей. Имеет высшее образование, работала инженером, в настоящее время на пенсии. Вредных привычек не имеет. Менопауза с 50 лет, с этого времени прибавила в весе 15 кг.
При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Повышенного питания, распределение подкожного жира по абдоминальному типу. Рост – 162 см, вес – 87 кг, индекс массы тела – 33,2 кг/м². Периферические лимфоузлы не увеличены. Сила и тонус мышц достаточные. Отмечается сглаженность поясничного лордоза. Пальпация паравертебральных точек слегка болезненна на уровне Л2–Л3 и Л4–Л5. Деформация дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена). Коленные суставы не деформированы, имеются признаки умеренного синовита справа. Крепитация при сгибании коленных суставов, справа сгибание ограниченно. Болезненная пальпация, преимущественно по ходу медиальной суставной щели. Другие суставы внешне не изменены, объем движений полный. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца слегка приглушены, акцент – 2 тона над аортой, шумов нет. Пульс – 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. На передней стенке послеоперационный рубец после лапаротомии. Печень перкуторно не увеличена, не пальпируется. Селезенка не увеличена, не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Шитовидная железа не увеличена. При лабораторном обследовании: общий анализ крови и мочи в пределах нормы. СОЭ – 25 мм/ч (по Вестергрену). В биохимическом анализе крови без отклонений от нормы. С-реактивный белок (СРБ) – 6 мг/л (норма до 5 мг/л), ревматоидный фактор отрицательный.
Рентгенологическое исследование кистей рук: незначительный околосуставной остеопороз, единичные кисты, субхондральный остеосклероз, сужение суставных щелей в дистальных межфаланговых суставах, остеофиты на краях суставных поверхностей 2-го, 4-го и 5-го дистальных межфаланговых суставов; коленных суставов: двусторонний гонартроз справа 3-й, слева 2-й ст. (по Келлгрену; см. рисунок); поясничного отдела позвоночника: выпрямление лордоза, антелистез Л4, артроз дугоотростчатых суставов, снижение высоты дисков Л3–Л4 и Л4–Л5. Электрокардиография: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 74 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследований установлен диагноз «первичный генерализованный остеоартрит с поражением коленных и мелких суставов кистей, межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника. Гипертоническая болезнь 2-й стадии, 2-й степени повышения АД, риск сердечно-сосудистых осложнений 3. Ожирение 1-й степени. Операция правосторонней гемиколэктомии по поводу рака в 2015 г.».
Пациентка оценила уровень боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) – 70 мм, заполнила опросник WOMAC, шкала боли – 290 мм, шкала скованности – 210, шкала функции – 730 мм.
С учетом коморбидного фона пациентке назначен комбинированный препарат хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина гидрохлорида (ГГ) для длительного курсового лечения: 6 месяцев с последующим перерывом 6 месяцев и повторными курсами, а также проведены инъекции мелоксикама 15 мг внутримышечно № 3 с последующим приемом 7,5 мг/сут. в течение 10 дней. Уже при выписке из стационара через 10 дней отмечено снижение выраженности болевого синдрома (ВАШ – 45 мм). Переносимость препаратов оценена как хорошая.
Пациентка осмотрена амбулаторно через 6 месяцев по завершении курса приема препаратов ХС и ГГ. НПВП не принимает. Общее состояние удовлетворительное. Признаков синовита коленных суставов не отмечено. Подвижность в правом коленном суставе восстановлена. В анализе крови без отклонений от нормы, в т.ч. и острофазовые показатели (СРБ и СОЭ). Уровень боли по ВАШ 30 мм. При заполнении опросника WOMAC: шкала боли – 120 мм, скованности – 60, функции – 440 мм. Таким образом, эффективность лечения по критериям OARSI оценена как хорошая: улучшение показателей более, чем на 50%.
Положительные плейотропные эффекты ХС и ГА отчасти можно объяснить их противовоспалительным и антиапоптотическим действиями: доказано снижение уровня СРБ, экспрессии циклооксигеназы-2, металлопротеиназ, ингибирование NF-κB пути [13].
Структурно-модифицирующее действие комбинированного препарата ХС и ГГ показано в ряде исследований на основании замедления прогрессирования сужения суставной щели на протяжении 2-летнего наблюдения [14, 15]. Российские исследователи также провели исследование эффективности и безопасности применения двух комбинированных препаратов ХС и ГГ в реальной клинической практике, отметив существенное уменьшение болевого синдрома в коленных суставах и улучшение показателей индекса WOMAC [16].
Заключение
Таким образом, обладая благоприятным профилем безопасности, препараты SYSADOA способствуют не только уменьшению болевого синдрома и признаков воспаления в суставах, но и могут положительно влиять и на сопутствующие заболевания благодаря своим плейотропным свойствам.
