Введение
Рак толстой кишки (РТК) является второй ведущей причиной смерти и третьей наиболее распространенным злокачественным новообразованием (ЗНО), диагностируемым во всем мире. По данным GLOBOCAN в 2020 г., зарегистрировано 19 292 789 случаев РТК, смерть наступила у 9 958 133 пациентов [1]. В свою очередь в общей структуре онкологической заболеваемости Узбекистана РТК занимает 5-е, в структуре смертности – 4-е место и ежегодно регистрируется почти 25 тыс. новых случаев и более 14 тыс. случаев смерти от РТК. В общей структуре онкологической смертности РТК занимает 4-е место с показателем 2,9 на 100 тыс. населения [2]. Исходя из прогнозов роста населения и увеличения продолжительности жизни, число новых случаев РТК за 20 лет возрастет с 1 931 590 до 3 154 674 случаев в 2040 г. [3]. В Узбекистане на долю РТК приходится 6,7%. Наиболее часто в республике РТК заболевают люди в возрасте от 65 до 75 лет. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) составляет 34–35%. Стоит отметить, что показатель заболеваемости у мужчин составляет 5,3, у женщин – 4,3 на 100 тыс. населения. Среди всех онкологических больных, состоящих на диспансерном учете, 5,2 % больных с диагнозом РТК. Доля больных с запущенной стадией за последние 5 лет снизилась с 21,3 до 16,5%.
Как правило, стандартными способами лечения онкологических заболеваний являются лекарственная терапия, хирургическое и радиологическое лечение [4] или их комбинация [5]. Выбор лечения РТК следует мультимодальному подходу, который зависит от характеристик, таких как локализация, размер, стадия и общее состояние больного [6, 7]. Хирургическое лечение является основным методом лечения больных раком толстой кишки [8—10]. В зависимости от стадии заболевания до или после хирургического лечения рекомендована неоадъювантная и/или ЛТ [10].
РТК является одной из немногих опухолей, в лечении которых широко интегрировано активное хирургическое удаление метастазов (чаще легкие, печень) [11]. Выживаемость больных нерезектабельным метастатическим РТК может быть увеличена с использованием системной химиотерапии с присоединением таргетной терапии с моноклональными антителами, антиEGFR и антиVEGF [11-13]. Несмотря на то что за последние несколько лет доля больных с запущенными формами РТК значительно уменьшилась, показатель смертности от РТК в Узбекистане в 2022 г. остается высоким — 2,8 на 100 тыс. населения. Для обобщения данных и мониторинга результатов по лечению РТК в Узбекистане было предпринято настоящее исследование.
Цель исследования: изучить состояние онкологической помощи больным РТК в Ташкентском городском филиале Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра онкологии и радиологии (ТГФ РСНПМЦОиР).
Методы
По данным ретро- и проспективных данных за период с 2018 по 2022 гг. в ТГФ РСНПМЦОиР обратились 330 больных РТК. По разным причинам 80 (24,2%) больных не дошли до лечения. В исследование включены 250 больных РТК II–IV стадий (рис. 1).
Основные критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет, морфологическая верификация опухоли, все стадии заболевания, лечение в ТГФ РСНПМЦОиР.
Статистическая обработка материала и расчеты показателей проведены с использованием статистического пакета лицензионных программ Statistica для Windows v. 10 (однофакторный анализ, корреляци-онный анализ по Спирмену, описательная статистика, сравнения количественных показателей по Манну–Уитни, анализ Каплана–Майера) и SPSS v. 21 (многофакторный анализ). Категориальные переменные выражали в процентах и абсолютных значениях. Статистическую значимость различий между количественными показателями вычисляли по t-критерию Стьюдента по непараметрическим критериям Манна–Уитни и Вилкоксона. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера и χ2-критерий. Различия считали значимыми при p<0,05 (допустимый уровень α-ошибки — 5%). Основными конечными точками в данном исследовании были ОВ и выживаемость без прогрессирования (ВБП). ОВ определяли как время от момента постановки диагноза РТК до момента смерти пациента от любой причины либо до даты последнего контакта с больным. ВБП определяли как время от начала лечения заболевания до прогрессирования или смерти. Показатели выживаемости рассчитывали из реальных данных о длительности жизни каждого больного на момент завершения исследования с использованием метода Каплана–Майера. Кривые выживаемости сравнивали с использованием log-rank-теста.
Результаты
В исследование были включены 250 больных РТК. Из них со II стадией 61 (24%) , с III – 117 (47%), с IV – 72 (29%) пациента. Медиана возраста пациентов составила 61 год (диапазон от 23 до 81 года), медиана наблюдения – 24,2 месяца (диапазон 1–75 месяцев) (табл. 1).
Пациентам проведено комплексное лечение, включавшее операцию в сочетании с двумя дополнительными методами лечения (химио-, лучевая терапия в любых сочетаниях). Комбинированное лечение подра-зумевало выполнение 2 принципиально разных методов лечения (например, хирургического и лучевого либо химиотерапевтического) и консервативного с использованием лекарственных методов лечения при невозможности или отказе от хирургического лечения.
Из 250 больных комплексное лечение получил 31 (12,4%), комбинированное – 138 (55,2%), консервативное – 81 (32,4%) пациент. Комбинированный вариант лечения в меньшей степени получили пациенты с метастатическим раком желудка по сравнению с локальными и местнораспространенными формами (36,1 против 70,5%; р=0,0001; 36,1 против 59,0%; р=0,002) (табл. 2).
При локализованных формах РТК пациентам проводили в основном комбинированное лечение: 43 (70,5%) при II, 69 (59%) при III стадиях. Комплексное лечение было проведено лишь 18 (10,1%) пациентам. У 48 (27%) больных локализованным РТК хирургическое лечение выполнено не было. Таким образом, стандартные подходы были применены к 49 (80,3%) пациентам при II и к 81 (69,2%) при III стадиях. Применение стандартных подходов позволило статистически значимо улучшить показатель ВБП (p=0,025).
При метастатическом РТК статистически значимо чаще, чем при локальных формах РТК, проводили консервативное лечение: 33 (45,8%; р=0,003). Комбинированное лечение было выполнено 26 (36,1%) пациентам, что было статистически значимо реже (р=0,001). Комплексное лечение было выполнено 13 (18,1%) больным.
В нашем исследовании 75% больным было проведено хирургическое лечение в том или ином объеме. Среди радикальных операций преобладали право/левосторонние гемиколэктомии и резекции. При их невозможности вмешательства ограничивались формированием колостомы, что относилось к консервативному методу лечения. Хирургическое лечение было выполнено 145 (58%) больным РТК, паллиативное выведение колостомы 16 (6,4%), хирургическое лечение и колостома 25 (10%) больным соответственно. Хирургическое лечение не представлялось возможным 64 (25,6%) больным.
Лучевая терапия была проведена 30 (12%) больным РТК в пред- (n=20) или послеоперационном (n=10) режиме преимущественно при II и III стадиях: 7 (11,4%) из 61 и 19 (16,3%) из 117 пациентов соответственно. При IV стадии рака прямой кишки неоадъювантную лучевую терапию проводили значимо реже: 4 (5,6%) из 72 пациентов (р=0,022).
В нашем исследовании химиотерапевтическое лечение было проведено 248 (99%) больным. Из них: неоадъювантная – 39 (15,6%), адъювантная – 91 (36,4%), где при II стадии – 36 (59%), при III – 55 (47%), периоперационная – 40 (16%), самостоятельная – 78 (31,2%). Наиболее часто в Ташкенте используют дуплеты XELOX, FOLFOX-6, FOLFIRI.
Пациентам провели 4–12 курсов химиотерапии в зависимости от стадии заболевания и переносимости лечения.
Терапия от 1 до 12 курсов таргетными препаратами проведена 26 пациентам, статистически значимо чаще – больным метастатическим РТК (р=0,0006; р=0,00001) (табл. 3).
За время наблюдения (в среднем 26,4±16,0 месяцев, от 1 до 75 месяцев, медиана – 24,2 месяца) смертность составила 58,0% (n=145), частота прогрессирования – 88,0%(n=220). По мере увеличения стадии заболевания (II, III, IV) нарастала смертность, составив 45,9% (n=28), 44,4% (n=52) и 90,3% (n=65) соответственно. Частота прогрессирования составила 85,3% (n=52), 84,6% (n=99) 95,8% (n=69) у пациентов с локальным, местнораспространенным и метастатическим РТК. Увеличение стадии ухудшало показатели ОВ и ВБП. Двухлетняя ОВ для II, III и IV стадий составила 69,7%, 63,2 и 21,9% (медиана 16,9 месяца), р=0,000001 соответственно. Двухлетняя ВБП для II, III и IV стадии составила 52,8%, 30,3 и 3% (медиана – 9,5 месяца), р=0,00001 соответственно (рис. 2 а, б).
Обсуждение
В структуре общей онкологической заболеваемости Узбекистана лидирующие позиции занимают рак молочной железы (11,2%), желудка (5,7%), шейки матки (5,6%), легких (5,0%) и РТК (4,8%). При этом ведущей причиной онкологической смертности в Узбекистане являются злокачественные новообразования (ЗНО) молочной железы (5,2%), желудка (4,0%), легких (3,4%) и РТК (2,9%) [14, 15]. В 2019 г. зарегистрировано 1588 новых случаев РТК в Республике Узбекистан, в т.ч. 883 (55,6%) случая у мужчин и 705 (44,4 %) у женщин. В общей структуре онкологической заболеваемости РТК занимает 5-е место с показателем заболеваемости 4,8 на 100 тыс. населения. Стоит отметить, что в структуре заболеваемости среди мужского населения РТК занимает 3-е место с показателем заболеваемости 5,3 на 100 тыс. мужского населения, уступая только ЗНО легких и желудка, а среди женщин – 4-е место (4,3 на 100 тыс. женского населения) после злокачественных новообразований молочной железы, шейки матки и яичника.
При изучении половозрастного показателя заболеваемости выявлено, что до 70–74 лет отмечается постоянный рост заболеваемости РТК как у мужчин, так и у женщин [2].
В Узбекистане доля выявленных больных РТК на ранних стадиях неуклонно повышается, а число запущенных случаев снижается. Если в 2015 г. пациентов с I–II стадиями было 28,1%, то к 2019 г. доля пациентов, у которых РТК был верифицирован на ранних стадиях, увеличилась до 43,5% [2]. В ТГФ РСНПМЦОиР, одном из 12 онкологических центров страны, по нашим данным, за последние 5 лет доля пациентов с метастатическими формами составила треть среди больных ЗНО толстой кишки. Наиболее часто в республике РТК заболевают люди в возрасте от 65 до 75 лет.
Пятилетняя выживаемость за последние годы не имела значительных изменений и составляет 34–35%. Показатель смертности от РТК в 2019 г. составил 2,8 на 100 тыс. населения [2]. По данным SEER, 5-летняя выживаемость (2012–2018) больных РТК в мире составила 63%, 5-летняя ОВ для больных II стадии – 91%, III – 72%, IV стадии – 13% соответственно [16]. К сожалению, данные 5-летней выживаемости SEER гораздо лучше чем данные 3-летней выживаемости ТГФ РСНПМЦОиР.
Из вышеизложенного стало ясно, что состояние онкослужбы в отношении РТК в Узбекистане требует усовершенствования в плане работы первичного звена, диспансеризации и стремления проведения терапии согласно мировым стандартам.
Статистическая информация служит основой для разработки противораковых мероприятий и мониторинга их результатов.
Выводы
Лечение РТК в Узбекистане требует повышения грамотности населения в отношении возможности современных методов лечения в онкологии и соблюдения мировых стандартов лечения данной патологии.
