Введение
Несмотря на активное внедрение интервенционных и хирургических методов реваскуляризации миокарда, медикаментозная терапия остается ключевым методом лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. В ее основе чаще всего лежит обусловленное атеросклерозом обструктивное поражение коронарных артерий, на фоне физической нагрузке способствующее ухудшению доставки крови к миокарду [2]. В связи с этим для описания данной патологии в зарубежной литературе нередко используется термин «коронарная болезнь сердца» [3]. В то же время важным клиникоинструментальным синдромом при коронарной патологии является ишемия миокарда, а клиническим проявлением хронической коронарной патологии – стенокардия напряжения [4].
В лечении ИБС применяются лекарственные средства, действие которых направлено на профилактику осложнений, и препараты, воздействующие на клиническую симптоматику заболевания [5]. К первым относятся лекарственные средства, нормализующие липидный обмен [6], и антитромботические препараты (средства гемореологической направленности) [7, 8]. Препараты для улучшения клинической симптоматики по механизму действия можно разделить на те, которые за счет расширения сосудов улучшают доставку кислорода к миокарду, и те, которые за счет снижения частоты сердечных сокращений уменьшают потребность миокарда в кислороде [4]. К недостаткам такого подхода следует отнести влияние на гемодинамику, что ограничивает возможности комбинированной терапии.
В связи с этим за последние годы активно изучаются средства метаболического или цитопротективного действия, которые могут повышать эффективность утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии, не оказывая влияния на гемодинамические параметры [9, 10]. Наиболее изученным препаратом из этой группы лекарств является триметазидин. Результаты клинических исследований по использованию триметазидина свидетельствуют о снижении частоты приступов стенокардии, уменьшении потребности в нитратах и увеличении времени возникновения ишемии при нагрузочном тесте [10]. Однако в отличие от традиционных антиангинальных препаратов триметазидин не обладает отрицательным инотропным или сосудорасширяющим действием, поэтому его можно комбинировать с другими средствами для лечения ИБС [1]. Доказано, что комбинация триметазидина с β-адреноблокаторами или нитратами длительного действия повышает эффект антиангинальной терапии [11]. При этом, поскольку препарат обладает самостоятельным антиангинальным и антиишемическим действиями, триметазидин может использоваться при непереносимости базовых средств лечения ИБС (нитратов, β-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция), что нашло отражение в Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома (2019) [2]. Согласно этим рекомендацям, триметазидин может быть рассмотрен в качестве препарата второй линии терапии для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физическим нагрузкам пациентов, которые их плохо переносят, противопоказания или симптомы которых недостаточно контролируются при назначении нитратов, β-адреноблокаторов и антагонистов кальция (класс показаний IIa с уровнем доказательности В) [2].
Основным механизмом действия триметазидина является ингибирование митохондриального фермента – 3-кетоацил-КоА тиолазы, что приводит к снижению поглощения и окисления жирных кислот миокарда и последующей стимуляции окисления глюкозы за счет увеличения активности пируватдегидрогеназы, тем самым способствуя повышению эффективности процесса энергообразования [12]. В результате синтезируется большее количество молекул АТФ на одну потребляемую молекулу кислорода и улучшается баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением в условиях ишемии миокарда [1]. Дополнительно триметазидин усиливает обмен фосфолипидов и их включение в сарколемму, что способствует стабилизации и защите мембраны кардиомиоцита от повреждения [13].
Прямое цитопротективное действие триметазидина связано с уменьшением ацидоза кардиомиоцитов и перегрузки кальцием, сохранением внутриклеточных уровней АТФ, повышением антиоксидантной способности и блокированием образования свободных радикалов [1], важными для коррекции оксидативного стресса [14].
Перечисленные эффекты триметазидина могут быть полезными не только при ишемии миокарда, но и при сердечной недостаточности на фоне ИБС, т.е. дисфункции миокарда ишемческого генеза [15, 16]. Причем положительное влияние триметазидина при сердечной недостаточности не ограничивается воздействием на энергетический обмен, а может уменьшать гибель кардиомиоцитов, развитие интерстициального фиброза миокарда и снижать уровень воспалительных маркеров [13, 17].
Согласно европейским и российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению сердечной недостаточности, триметазидин может использоваться в качестве антиангинального препарата больными сердечной недостаточностью с ИБС [18, 19]. В частности, в отечественных рекомендациях говорится, что назначение триметазидина должно быть рассмотрено в отношении больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (роста фракции выброса [ФВ] левого желудочка [ЛЖ]) и возможного снижения риска смерти, а также повторных госпитализаций (класс показаний IIa с уровнем доказательности A) [18].
Следует отметить нередкое сочетание ИБС не только с сердечной недостаточностью, но и с другой коморбидной патологией (артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца) [20]. Гемодинамическая нейтральность триметазидина позволяет использовать его в качестве антиишемического средства при наличии коморбидной патологии [10].
Особое внимание уделяется применению триметазидина при сочетании ИБС с метаболическими нарушениями, в частности с сахарным диабетом (СД) [21–23]. Известно, что наличие нарушения углеводного обмена и СД способствует повышению риска сердечно-сосудистых осложнений у мужчин в 3, у женщин в 5 раз [5]. В качестве аргумента в пользу применения триметазидина рассматриваются митохондриальная дисфункция, нарушение метаболического профиля и энергетического обмена в кардиомиоците с увеличением β-окисления жирных кислот, характерных для поражения сердца при СД [10, 23, 24].
В качестве примера использования триметазидина при коморбидной сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушениях представляется следующий клинический случай.
Клинический случай
Пациент С., мужчина 57 лет, длительное время страдающий ИБС, артериальной гипертензией, СД2, подагрой.
Поводом для обращения к кардиологу послужило ухудшение самочувствия в виде появления одышки, возникающей при выраженной физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что повышение артериального давления (АД) отмечается более 10 лет. При обследовании в 2009 г. верифицирована ИБС и выполнено аорто-коронарное шунтирование. Регулярно принимает дилтиазем 90 мг, рамиприл 5 мг, аторвастатин 20 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг.
Страдает СД около 10 лет, по поводу которого в течение последних лет принимает комбинированную сахороснижающую терапию препаратами вилдаглиптин/метформин и дапаглифлозин. Около 12 лет страдает подагрой, подагрическим артритом, по поводу чего принимает аллопуринол.
На фоне проводимой терапии в динамике достигаются целевые показатели АД, гликемии и липидов крови, мочевая кислота в норме.
Наследственность: у отца и брата – ИБС.
На момент поступления вредные привычки отрицает, ранее около 20 лет курил.
При обследовании индекс массы тела – 36,2 кг/м2. Частота сердечных сокращений – 64 удара в минуту. АД – 130/80 мм рт.ст.
На ЭКГ ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, одиночная желудочковая экстрасистола.
При эхокардиографии: концентрическая гипертрофия ЛЖ (индекс массы миокарда=146,2 г/м2); диастолическая дисфункция ЛЖ I ст. без повышения давления наполнения (E/ A=0,6; E/Em=4,6; индекс объема левого предсердия=32 мл/м2; Vmax трикуспидальной регургитации=219 см/с). Систолическая функция ЛЖ не нарушена (ФВ=56%).
При Холтеровском мониторировании на фоне синусового ритма регистрировались единичная суправентрикулярная эктопическая активность (0,2%) в виде предсердной экстрасистолии (172), высокая желудочковая эктопическая активность (2,8%), потенциально злокачественная по Bigger в виде одиночной полиморфной желудочковой экстрасистолии (3020). Продолжительность QT в пределах нормы (QTc ср=432 мс). При физических нагрузках отмечено безболевое смещение сегмента ST, не достигавшее диагностической значимости.
Кроме того, пациенту выполнена нагрузочная проба (стрессэхокардиография с тредмил-тестом). Исходно – зона гипокинезии в области базального сегмента нижней стенки и срединного нижне-бокового сегмента ЛЖ. Индекс локальной сократимости – 1,13. Площадь поражения – 12,5%. ФВ=67%. Проба выполнена по модифицированному протоколу Брюса. Достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений при нагрузке 10,3 МЕТ: толерантность к физической нагрузке снижена. Реакция на нагрузку адекватная. Нарушения во время теста – одиночная предсердная и желудочковая экстрасистолия в умеренном количестве. Реакция АД на нагрузку адекватная. Болей не возникало. По ЭКГ диагностически значимое ишемическое смещение сегмента ST в нижних отведениях. На высоте нагрузки ишемия двух сегментов ЛЖ (более вероятно, бассейн правой коронарной артерии, возможно, огибающей артерии). Площадь поражения – 25%. Индекс локальной сократимости – 1,25. ФВ=55%. Заключение: ишемический тест положительный по ЭКГ и эхокардиографическим данным (соответствует I ФК). Коронарный риск умеренный. Контрактильный резерв снижен.
Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз и постинфарктный (неизвестной давности) кардиосклероз. Безболевая ишемия миокарда. Состояние после аортокоронарного шунтирования (2009). Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия 1-й ст. Степень риска – 4. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 2-й ст. Подагра. Подагрический артрит вне обострения.
С учетом наличия у пациента с ИБС и артериальной гипертензией частой желудочковой экстрасистолии и признаков сердечной недостаточности предпочтительно назначение кардиоселективного β-адреноблокатора. В связи с чем дилтиазем заменен на бисопролол.
Для усиления антиишемической терапии к проводимой терапии добавлена пролонгированная форма триметазидина в дозе 80 мг в день.
При повторном осмотре через 3 месяца жалобы на одышку не предъявляет. АД – 120/80 мм рт.ст. ЭКГ и эхокардиография без существенной динамики.
При повторной стресс-эхокардиографии ишемический тест отрицательный по клиническим, ЭКГи эхокардиографическим данным. Критериев высокого коронарного риска не выявлено.
Обсуждение
Представленный клинический случай демонстрирует эффективность антиишемического действия триметазидина в комбинации с кардиоселективным β-адреноблокатором, что соответствует литературным данным [25] и клиническим рекомендациям [5, 18]. Особенностью данного случая было наличие коморбидной сердечнососудистой патологии (артериальной гипертензии, желудочковых нарушений ритма и начальных признаков сердечной недостаточности), а также метаболических нарушений.
Важными компонентами комбинированной терапии в представленном клиническом случае, которые могут оказывать дополнительные положительные эффекты на миокард при диабетической кардиомиопатии, были ингибитор АПФ (рамиприл) и ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (дапаглифлозин) [24, 26]. Кроме того, в настоящее время установлено, что антиишемическим эффектом обладает противоподагрический препарат аллопуринол [11].
Представленный клинический случай указывает на перспективность включения триметазидина в комплексную терапию больных ИБС с метаболическими нарушениями. При этом необходимы дальнейшие проспективные многоцентровые исследования по применению триметазидина при коморбидной патологии.
Заключение
Таким образом, применение триметазидина в комплексной терапии ИБС при наличии коморбидной сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений может как способствовать потенциированию антиангинального эффекта, так и обладать положительным влиянием на течение сердечной недостаточности.
