Введение
Одними из наиболее распространенных в популяции коморбидных состояний являются сочетанные поражения почек и сердечно-сосудистой системы [1, 2]. Это объясняется наличием общих факторов риска, а таже патогенетических механизмов поражения почек и сердечно-сосудистых заболеваний, кроме того, характеризуется взаимосвязанным отягощением ренального и кардиоваскулярного прогнозов, что требует единого подхода к кардиои нефропротекции у пациентов с кардиоренальными синдромами [3, 4].
Многочисленные контролируемые клинические исследования подтвердили неблагоприятное прогностическое влияние ренальной дисфункции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 5]. Также установлено, что ближайший и отдаленный прогнозы перенесенной операции коронарной реваскуляризации коррелируют с исходным функциональным состоянием почек, с развитием послеоперационного острого повреждения почек [6–8]. На этом основана необходимость проведения профилактики перии послеоперационного повреждения почек, что способствует уменьшению кардиоваскулярных событий у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, в т.ч. чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [8–10].
Однако необходимо отметить, что проспективные клинические исследования, посвященные изучению влияния ЧКВ на течение предшествующей хронической болезни почек (ХБП), единичны [11, 12]. Одним из важных патогенетических механизмов коморбидных кардиоренальных поражений является наличие и выраженность дисфункции сосудистого эндотелия, коррекция которой, как показано, положительно сказывается на прогнозе [1, 13]. Установлено, что успешная реваскуляризация миокарда у большинства пациентов, в т.ч. у пациентов с исходной ренальной дисфункцией, вызывает улучшение сократительной способности миокарда и показателей гемодинамики [3, 8]. Однако исходы ЧКВ у пациентов с ХБП в отношении улучшения клубочковой фильтрации, способствующего снижению риска прогрессирования ХБП и развития терминальной стадии почечной недостаточности, требующей проведения программного диализа, изучены недостаточно.
Целью исследования стали оценка влияния ЧКВ, выполненного в плановом порядке, на течение ХБП и анализ кардиальных событий у пациентов со стабильной ИБС.
Методы
В открытое обсервационное клиническое исследование были включены 122 пациента (80 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 54 до 67 лет (средний возраст – 60,5±6,4 года), страдавших ХБП. Из них 75 пациентам в плановом порядке выполнялось первичное ЧКВ в виде стентирования коронарных артерий (1-я группа), а у 47 пациентов не было этой процедуры (2-я группа). В подавляющем большинстве случаев имплантировались отечественные стенты с лекарственным покрытием. Количество стентированных сосудов у одного пациента составило от одного до трех, в среднем –2,1±0,7.
У обследованных пациентов величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определяемые по формуле CKD-EPI [1], колебались от 89 до 45 мл/мин/1,73 м2. Индивидуальный анализ СКФ показал, что в 1-й группе у 34 пациентов величины СКФ находились в пределах от 89 до 60 мл/ мин/1,73 м2 (2-я стадия ХБП) и у 41 пациента – от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (3а-стадия ХБП), во 2-й группе – у 28 и 19 пациентов соответственно. При этом средние показатели СКФ в 1-й группе составили 67,2±8,1 мл/ мин/1,73 м2, во 2-й – 65,8±9,0 мл/ мин/1,73 м2 (p<0,05). Практически все пациенты в обеих группах имели приступы стенокардии напряжения II–III функциональных классов (ФК).
При диагностике ХБП и верификации ее тяжести руководствовались клиническими рекомендациями «Хроническая болезнь почек», разработанными Ассоциацией нефрологов России (2021). Критерии исключения из исследования: острые сердечнососудистые осложнения; послеоперационное острое повреждение почек; фибрилляция предсердий; первичные заболевания мочевыделительной системы. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом Пензенского института усовершенствования врачей. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Необходимо отметить, что обследованные пациенты в сравниваемых группах по исходным клиническим характеристикам практически не различались (табл. 1). У пациентов также диагностировались такие коморбидные клинические состояния, как артериальная гипертензия, перенесенный инсульт, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность. Показатели, характеризующие функцию почек, в группах были сопоставимыми.
Допплер-эхокардиографию проводили на аппарате Acuson X300 («SiemensAcuson», Германия), оснащенном фазированным электронным датчиком, по стандартной методике. Вычисляли следующие показатели: конечный систолический и конечный диастолический объемы левого желудочка (КСО ЛЖ, КДО ЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ, относительную толщину стенок ЛЖ, фракцию выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по данным трансмитрального диастолического потока, вычисляя максимальные скорости быстрого и медленного наполнения (Ve, Vа), их соотношение (Vе/Vа) и время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT). Нарушения локальной сократимости (НЛС) миокарда ЛЖ определяли согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии. Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: нормальная сократимость – 0 баллов, гипокинезия – 1, акинезия – 2, дискинезия – 3. Для интегральной оценки выраженности ухудшения локальной сократимости ЛЖ рассчитывали индекс НЛС в состоянии покоя. Эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии оценивали по методике D.S. Celemajer et al. Толерантность пациентов к физической нагрузке оценивали с помощью теста с 6-минутной ходьбой. Для определения темпов прогрессирования ХБП оценивали динамику СКФ в перерасчете на 12 месяцев по уравнению Mitch. Это позволяет своевременно корригировать терапевтическую тактику, особенно у пациентов, имеющих повышенный риск прогрессирования ХБП. Прогрессирование ХБП определяли при наличии хотя бы одного из следующих признаков: 1) снижение величины СКФ на категорию или больше; 2) снижение категории СКФ в сочетании со снижением расчетной величины СКФ не менее чем на 25% от предыдущего значения; 3) ускоренное прогрессирование ХБП рассматривается в случае стабильного снижения СКФ более чем на 5 мл/ мин/1,73 м2 в год [1].
Динамические наблюдения и повторные клинико-инструментальные обследования проводили через 3 и 9 месяцев после начала исследования в амбулаторно-поликлинических условиях. Для верификации диагноза и оценки эффективности терапевтических мероприятий пациентам также проводили рентгенографию органов грудной клетки, магнитно-резонансную компьютерную томографию, естественно, коронарную ангиографию.
Количественную обработку проводили с помощью пакета статистической программы Statistica 8.0. Нормальность распределения переменных оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Статистические данные представлены в виде среднеарифметического и его стандартного отклонения (M±SD). В зависимости от нормальности распределения выборки достоверность различий переменных в сравниваемых группах определяли параметрическим (t-критерий Стьюдента) или непараметрическим методами (критерий Манна–Уитни). Корреляции между переменными оценивали методом ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.
Результаты
Сравнительная оценка изучаемых параметров показала, что в исходном состоянии показатели кардиогемодинамики у пациентов со 2-й стадией ХБП по сравнению с 3а-стадией заболевания имели достоверное различие, что свидетельствует о корреляции выраженности нарушений систолической и/или диастолической функций ЛЖ и тяжестью ХБП (табл. 2). Также следует отметить, что у пациентов с ХБП 3а-стадии показатели ЭЗВД были достоверно ниже (в среднем на 10,6%; p=0,002), а индекс НЛС выше, чем у пациентов со 2-й стадией ХБП (в среднем на 8,3%; p=0,036). При этом дистанция, пройденная во время теста с 6-минутной ходьбой, в зависимости от стадии ХБП различалась недостоверно (p>0,05), но была больше при 2-й стадии заболевания.
Кроме того, выявлены различия показателей, характеризующих функциональное состояние почек, и кардиогемодинамики с учетом тяжести поражения коронарного русла. Так, у пациентов с поражением двух и более коронарных артерий показатели СКФ были достоверно ниже (в среднем на 29,7%; p<0,001), показатели сывороточного креатинина, наоборот, выше (в среднем на 11,7%; p=0,013), чем у пациентов с поражением одной коронарной артерии. Для пациентов с многососудистыми поражениями были наиболее характерны толерантность к физической нагрузке, значительные нарушения локальной и глобальной сократительной способности миокарда, а также снижение ЭЗВД.
Сравнительная оценка динамики изучаемых показателей после выполнения ЧКВ выявила существенное улучшение не только показателей кардиогемодинамики, но и функционального состояния почек по сравнению с 2-й группой пациентов без ЧКВ и находящихся только на медикаментозной терапии (табл. 3). Следует отметить, что в 1-й группе достоверные сдвиги показателей систолической и/ или диастолической функций сердца и улучшение клубочковой фильтрации выявлены уже через 3 месяца после ЧКВ и это носило стабильный характер. Кроме того, отмечено достоверное повышение ЭЗВД и выявлена прямая корреляция между СКФ и ЭЗВД: R=0,27 (p=0,002). В 1-й группе частота выявления альбуминурии – маркера повреждения почек уменьшилась в 3 раза. В результате успешной реваскуляризации миокарда также достоверно повысилась толерантность пациентов к физической нагрузке более чем в 1,5 раза после выполнения ЧКВ. Во 2-й группе пациентов показатели кардиогемодинамики и функции почек за 9 месяцев не имели существенной динамики или у отдельных пациентов ухудшились.
В связи с этим необходимо отметить, что за период наблюдения в 1-й группе по сравнению со 2-й реже наблюдались кардиальные события и/или прогрессирование течения ХБП. Так, в 1-й группе из 75 пациентов лишь у 2 (2,7%) возник острый коронарный синдром и у 3 (4,0%) имело место прогрессирование ХБП (см. рисунок), во 2-й группе – у 3 (6,4%) и 7 (12,8%) пациентов соответственно. Показано, что особенно во 2-й группе и у пациентов с 3а-стадией ХБП отмечено относительно часто прогрессирование ХБП (в 21,1% случаев).
Таким образом, выявлена взаимосвязь между улучшением функций сердца, эндотелия сосудов и клубочковой фильтрации почек после выполнения успешной реваскуляризации миокарда путем стентирования коронарных артерий, что положительно влияет на среднесрочный прогноз.
Обсуждение
Как известно, наличие дисфункции почек оказывает неблагоприятное прогностическое значение у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Также установлено, что коронарное шунтирование и/или ЧКВ у пациентов с предшествующей ХБП или в случае развития раннего послеоперационного острого повреждения почек сопровождаются значительным ухудшением ближайшего и отдаленного кардиоваскулярного прогноза. Установлено, что частота острых сердечно-сосудистых осложнений и развития острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования наряду с другими факторами риска также обусловливается оперативными факторами риска, в частности длительности операции, применения искусственного кровообращения, экстренности операции и т.д. Кроме того, в случае острого коронарного синдрома и выполнения экстренной чрескожной коронарной пластики имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений острого повреждения почек, что увеличивает уровень госпитальной смертности и существенного ухудшения отдаленного прогноза. Поэтому широкое применение интервенционных транскатетерных процедур в кардиохирургии, включая ЧКВ, способствует минимизации риска сердечно-сосудистых осложнений и острого повреждения почек, требующего использования гемодиализа.
А. Papachristidis et al. [14] изучали детерминанты смертности пациентов с ХБП, перенесших ЧКВ, и выявили, что она с возрастом увеличивается отягощением стадии ХБП и ухудшением систолической функции ЛЖ, а также смертность выше у пациентов с острым коронарным синдромом по сравнению со стабильной ИБС.
Полученные нами результаты исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии процедуры ЧКВ на больных ХБП. В первую очередь это связано с тем, что была использована малоинвазивная процедура, ЧКВ проводилось в плановом порядке в отношении пациентов со стабильным течением ИБС и соответствующей подготовкой к процедуре; из исследования исключались пациенты с развившимся острым повреждением почек, а также в исследование включались пациенты, имевшие умеренно выраженное снижение СКФ (2-й и 3а-стадии ХБП). Эти обстоятельства позволили оценить влияние ЧКВ на дальнейшее течение ХБП. Кроме коронарной реваскуляризации необходимо отметить положительное влияние двойной антитромбоцитарной терапии в 1-й группе пациентов, которая способствовала улучшению вазомоторной функции эндотелия, что в результате отразилось на сравнительно низких показателях кардиальных событий в период наблюдения. Таким образом, нами выявлено, что частота неблагоприятных кардиальных событий и прогрессирование ХБП у пациентов, перенесших процедуру ЧКВ, ниже, чем у пациентов без данной процедуры, и получавших только медикаментозную терапию.
Х. Wei et al. [15] изучали влияние ХБП на отдаленный прогноз пациентов с ИБС после имплантации стента с лекарственным покрытием. Ими показано, что в группе пациентов с ХБП по сравнению с контрольной группой без ХБП отмечался более выраженный стеноз коронарных артерий, большее количество пораженных артерий и преобладание трех пораженных артерий (42,0 против 28,3%; p=0,001), а также высокая частота «больших кардиальных событий» через год после имплантации стента (17,6 против 9,9%; p=0,006).
Таким образом, элективное первичное ЧКВ у пациентов с ХБП оказывает положительное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и почек, при этом выраженность терапевтического эффекта зависит от тяжести ХБП и поражения коронарного русла.
Заключение
Выявлено, что успешно проведенная коронарная реваскуляризация путем ЧКВ у пациентов с умеренно выраженной ХБП и в отсутствие послеоперационного острого повреждения почек способствуют улучшению сократительной способности миокарда и эндотелиальной функции сосудов, тем самым улучшает клубочковую функцию почек и кардиоренальный прогноз. Также следует отметить, что детальное изучение вопросов кардиоренальных взаимоотношений требует проведения крупномасштабных и проспективных клинических исследований, результаты которых, вероятно, будут способствовать разработке не только общей стратегии, но и персонифицированного подхода к введению пациентов с сочетанной кардиоваскулярной и ренальной патологией.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – Б.Г. Искендеров. Сбор и обработка материала – А.В. Зайцева, И.Н. Можжухина. Статистическая обработка данных – М.Г. Иванчукова. Написание текста и редактирование – Б.Г. Искендеров.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
