Обоснование
Значительную часть новообразований хиазмально-селлярной области (ХСО) у детей составляют кранио-фарингиомы. В данной возрастной группе они представляют 1,2–4,0% от всех интракраниальных опухолей [1, 2]. Центральный несахарный диабет (ЦНД) является одним из основных эндокринных осложнений после нейрохирургического удаления опухолей этой локализации. В ряде случаев он может иметь трехфазное течение. В раннем послеоперационном периоде развивается полиурия вследствие дефицита антидиуретического гормона (АДГ), вызванного интраоперационным повреждением гипоталамо-гипофизарной области. Затем наступает вторая фаза, «аксонального шока», во время которой АДГ в большом количестве попадает в кровоток из деградирующих клеток гипоталамических ядер. Эта фаза соответствует синдрому неадекватной секреции АДГ. После того как резервы АДГ истощились и весь циркулирующий гормон вывелся из организма, наступает третья фаза ЦНД, клинически проявляющаяся дефицитом АДГ в виде полиурии [3–5]. Данные проявления несахарного диабета могут отмечаться в первые 6–14 дней после оперативного лечения.
Трехфазное течение ЦНД может сопровождаться значительными изменениями уровня электролитов крови (гипернатриемией в первую и третью фазы, гипонатриемией во вторую). Значительные колебания уровня натрия в ходе трехфазного течения ЦНД достоверно ухудшают неврологический статус пациентов, выраженная гипонатриемия может приводить к развитию судорог и/или отека мозга. Тщательное наблюдение за пациентом, оценка клинических и лабораторных показателей в динамике, своевременные назначение и отмена препаратов десмопрессина необходимы для минимизации электролитных колебаний, улучшения неврологического статуса пациента, облегчения протекания послеоперационного периода [5–7]. Представленный ниже клинический случай демонстрирует трехфазное течение ЦНД у ребенка после оперативного удаления краниофарингиомы. Приведены данные по динамике клинических и лабораторных показателей и соответствующим медицинским манипуляциям в каждой из фаз. Принимая во внимание расширяющуюся географию медицинских центров, где проводятся нейрохирургические операции на ХСО у детей, данный случай может быть интересен педиатрам и/или эндокринологам, осуществляющим ведение пациентов этой группы в послеоперационном периоде.
Клинический пример
Мальчик В. 6 лет поступил в детское отделение НМИЦ эндокринологии 06.12.2021. Пациент был переведен из НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, где находился по поводу новообразования ХСО. Из анамнеза известно, что за 3 месяца до госпитализации в НМИЦ нейрохирургии родители мальчика заметили сходящееся косоглазие. После осмотра офтальмолога и невролога выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга и диагностирована гигантская эндосупраселлярная краниофарингиома. В дооперационном периоде мальчик не предъявлял жалоб на жажду и/или учащенное мочеиспускание, какую-либо заместительную гормональную терапию не получал. 30.11.2021 произведено нейрохирургическое удаление гигантской эндосупраселлярной краниофарингиомы с нейрофизиологическим мониторингом.
Вечером после операции возникли сильная жажда, полиурия. Ребенок выделял каждый час по 150–200 мл бесцветной мочи. Утром следующего дня, 1 декабря, уровни электролитов составили: натрий – 153 ммоль/л (N 135–145 ммоль/л), калий – 3,4 ммоль/л (N 3,5–5,6 ммоль/л). С учетом наличия у пациента полиурии, полидипсии, гипернатриемии состояние расценено как проявление послеоперационного ЦНД. Мальчику назначили 15 мкг десмопрессина для подъязычного применения с положительным эффектом в виде уменьшения жажды, снижения темпов диуреза. Через 3 часа после приема десмопрессина уровни натрия и калия составили 144,0 и 3,7 ммоль/л соответственно. В течение последующих пяти дней ребенок получал подъязычно десмопрессин по 15 мкг 2–3 раза в сутки. Очередной прием препарата происходил после 1,5–2-часового эпизода полиурии (2–3 микции очень светлой или бесцветной мочи объемом в общей сложности не менее 200–250 мл). На фоне приема препарата в вышеуказанных дозе и режиме уровень натрия колебался от 143 до 149 ммоль/л, уровень калия составлял 3,2–3,6 ммоль/л. Кроме десмопрессина мальчику с заместительной целью назначены гидрокортизон 10 мг/сут и левотироксин натрия 37,5 мкг/сут. На седьмые сутки после операции ребенок был выписан из НМИЦ нейрохирургии. Для дальнейшего подбора и коррекции заместительной гормональной терапии в тот же день мальчик поступил в детское отделение НМИЦ эндокринологии. При поступлении мама мальчика предъявила жалобы на эпизоды жажды, обильного мочеиспускания, слабость. В день поступления ребенок получил 15 мкг десмопрессина утром, в течение дня максимальный уровень натрия составил 140 ммоль/л. К вечеру темпы диуреза снизились, с 18 до 22 часов ребенок выделил 250 мл мочи. Прием десмопрессина был отменен. Наследующийденьуровеньнатрия снизился до 134 ммоль/л, осмоляльность утренней порции мочи (50 мл) составила 790 мОсм/кг (N 300–1200 мОсм/кг). Каких-либо активных жалоб мама ребенка и сам мальчик не предъявляли. У ребенка полностью исчезло чувство жажды. Клиниколабораторные данные были расценены как проявление второй (антидиуретической) фазы послеоперационного ЦНД. Рекомендовано ограничить прием жидкости до 200–250 мл/сут. Каждые 6 часов проводилось определение уровня электролитов и осмоляльности сыворотки крови, измерялась осмоляльность всех получаемых порций мочи. Также дополнительно проводилась дотация поваренной соли в объеме 3–5 г/сут. В течение приблизительно 48 часов уровень натрия составлял 132–134, калия – 3,6–3,9 ммоль/л, осмоляльность плазмы колебалась от 274 до 278, осмоляльность мочи – от 790 до 1190 мОсм/кг. За это время мальчик выпил в общей сложности 370 мл жидкости, выделил 420 мл. На 4-е сутки после поступления у мальчика снова появилось чувство жажды, уровень натрия повысился до 146 ммоль/л, осмоляльность мочи снизилась до 170 мОсм/кг, темпы диуреза увеличились до 150–170 мл/ч. Вышеизложенные клинико-лабораторные данные были расценены как проявление третьей фазы послеоперационного ЦНД. В течение последующих 5 дней под контролем показателей уровня электролитов, водного баланса, показателей осмоляльности и удельного веса мочи подобрана заместительная терапия подъязычной формой десмопрессина. На момент выписки ребенок получал подъязычный десмопрессин в суточной дозе 60 мкг (по 15 мкг утром и в обеденное время и 30 мкг на ночь). На фоне приема вышеуказанных доз препарата ребенок выпивал и выделял 1600–1800 мл жидкости в сутки, уровень натрия крови находился в пределах референсных значений, отсутствовали жалобы на чувство жажды, эпизоды учащенного мочеиспускания. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой. Дальнейшее наблюдение проводится в формате телемедицинских консультаций. По результатам контрольных анализов по месту жительства у ребенка на фоне приема 60 мкг десмопрессина в сутки отмечаются нормальные показатели водного баланса, нормонатриемия.
Дифференциальная диагностика не проводилась.
Обсуждение
В приведенном нами клиническом случае все фазы трехфазного течения послеоперационного ЦНД протекали в условиях стационара, под тщательным наблюдением и при достаточном объеме лабораторных исследований. Подобные условия помогли своевременно отреагировать на развитие каждой из фаз ЦНД путем назначения и отмены десмопрессина, ограничения жидкости, дотации соли. Таким образом нам удалось избежать выраженных колебаний уровня натрия и, соответственно, побочных эффектов гипери гипонатриемии.
Заключение
После нейрохирургического удаления опухоли ХСО, как транскраниального, так и трансназального, высок риск развития ЦНД. Дети, у которых в раннем послеоперационном периоде явления ЦНД носили транзиторный или невыраженный характер, должны оставаться под тщательным наблюдением педиатра и/или эндокринолога в течение 3–4 недель после операции (возможность трехфазного течения ЦНД, парциальный несахарный диабет) для своевременной коррекции возможных водно-электролитных нарушений. Гипонатриемия как проявление синдрома неадекватной секреции АДГ или передозировки десмопрессина может представлять жизнеугрожающее состояние. Это диктует необходимость тщательного контроля темпов диуреза, регулярного определения уровня натрия крови, а также осмоляльности (или удельного веса) мочи. При подборе дозы десмопрессина каждый следующий прием возможен только после 1,5–2-часового эпизода гипотонической полиурии.
Информированное согласие пациента отсутствует.
