Введение
Одной из актуальных проблем современной гинекологии являются полипы эндометрия (ПЭ). По данным литературы, частота ПЭ в структуре гинекологических заболеваний составляет около 30% [11]. В то же время следует отметить, что образование полипов характеризуется высоким риском рецидивирования (44,1–64,7%) [5] и разной степенью малигнизации (4,3–45,1%), что в большинстве случаев приводит к госпитализации и применению радикальных методов лечения. Число рецидивов, несмотря на проводимую гормональную терапию после удаления полипов эндометрия, остается высоким [1, 18].
Таким образом, полипы эндометрия в XXI в. остаются одной из актуальных проблем в гинекологии. Сохраняется проблема повышения эффективности диагностики патологии эндометрия в амбулаторных условиях. До XXI в. окончательный диагноз и определение дальнейшей тактики лечения и ведения оставались за гинекологическими стационарами. В связи с расширением технических и организационных возможностей амбулаторно-поликлинического звена все больший объем диагностической и хирургической помощи в мире выполняется на догоспитальном этапе [3].
Первым звеном диагностики патологии эндометрия являются женские консультации, которые пользуются стандартным методом диагностики патологии эндометрия – ультразвуковой диагностикой (УЗИ). При детальном анализе результатов УЗИ отмечается значительный процент ошибок. Доказано, что точность диагностики патологии эндометрия, по данным УЗИ, колеблется от 25 до 94%, при этом ложноположительные результаты составляют от 25 до 79% случаев, а ложноотрицательные – от 8 до 34% [3, 16, 17]. Таким образом, УЗИ не может рассматриваться как единственный метод диагностики внутриматочной патологии, поскольку ошибочная интерпретации результатов УЗИ приводит к неправильной диагностике, следовательно, к ошибочной терапии, что ухудшает течение заболевания и прогноз у таких пациенток [3, 17, 19].
В настоящее время гистероскопия – единственный метод обследования полости матки, позволяющий с помощью оптической системы детально изучать состояние эндометрия, проводить четкую топическую диагностику и контролировать результаты корригирующей терапии [16, 17, 19]. Офисная гистероскопия является малоинвазивным, малотравматичным современным методом диагностики внутриматочной патологии, позволяющим значительно снижать объем и сроки догоспитального обследования, а также необоснованное направление в стационар в случае ложноположительной патологии эндометрия по данным УЗИ. Офисная гистероскопия ассоциирована с крайне низкой частотой таких осложнений, как кровотечение, воспаление, перфорация матки [5, 16–19].
Цель исследования: на основе ретроспективного анализа выявить частоту рецидивирования полипов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста, оценить существующие методы диагностики и выявить возможные причины рецидива полипа эндометрия.
Методы
С 2018 по 2020 г. проведен ретроспективный анализ историй болезни 1356 пациенток (средний возраст – 47,8±0,6 года) с диагнозом «полип эндометрия». В репродуктивном периоде находились 246 женщин (средний возраст – 36,6±0,8 года). Показанием к проведению офисных и операционных гистероскопий служило обнаружение патологии эндометрия и цервикального канала при ультразвуковой диагностике. Перед исследованием пациентки обследованы согласно стандартам Министерства здравоохранения Российской Федерации. Амбулаторные гистероскопии проводились по методу Bettocchi или традиционным методом с использованием жестких гистероскопов фирмы Karl Storz. В УЗ-диагностике использовались PHILIPS EPIQ7 Diacnostic ultra sound system. Операционные гистероскопии проводились с использованием гистероскопов Karl Storz и с анестезиологическим пособием в случае расширения объема оперативного вмешательства или при наличии соматической патологии. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2016, и Stat Soft Statistica 12.0.
Результаты
Согласно полученным данным, в репродуктивном периоде находились 246 женщин, что составляет 18,1% от всех наблюдаемых пациенток с полипами эндометрия (рис. 1). В то время как проведенные нами в 2015 г. исследования показывают частоту выявления полипов в группе пациенток репродуктивного возраста в 42,1%. Разницу в показателях можно объяснить применением в последние годы для подтверждения диагноза после УЗИ органов малого таза офисной цервикогистероскопии.
При амбулаторной гистероскопии в 61% (150 женщин) выявлены множественные полипы, у 48,3% (119 женщин) размер полипов не превышал 5 мм.
Из выявленных при полипах эндометрия заболеваний гениталий лидируют заболевания шейки матки. Последние диагностированы у каждой пациентки: эктопия и эктропион у 220 женщин – 89,4%, дискератозы выявлены у 11 – 4,4%, дисплазии у 14 обследуемых – 5,7%. Миомы матки диагностированы в 36 случаях – 13,8%, кистозные образования яичников в 25 – 10,2%.
Урогенитальные инфекции в анамнезе обнаружены у 37 пациенток – 15,1%, при этом гистологически подтвержденный хронический эндометрит вне обострения выявлен только в 1 (1,9%) случае .
Среди пациенток репродуктивного возраста с полипами эндометрия не имели беременности 44 (17,8%), многорожавшими были 8 (3,2%), имели аборты в анамнезе 5 (2%).
Согласно полученным данным (рис. 2), из 246 обследованных женщин частота рецидивирующих полипов эндометрия составила 21,2% (52 пациентки).
Отмечено, что у 14 (26,9%) пациенток рецидив произошел на фоне гормональной терапии. Шесть (11,5%)женщин получали КОК с целью контрацепции и 1 (1,9%) по поводу сочетанного гиперпластического процесса гениталий депо-форму аналога гонадотропин-рилизинг гормона, 7 (13,4%) пациенток получали гестагены, 3 (42,8%) из них – в варианте ГТ ВМС Мирена.
При этом стоит отметить, что у каждой четвертой пациентки наблюдалось сочетание рецидива полипа с гиперпластическим процессом гениталий: аденомиозом, миомой матки, полипом эндоцервикса.
При анализе амбулаторных карт экстрагенитальная патология выявлена у каждой пациентки с рецидивом полипа эндометрия. Заболевания щитовидной железы выявлены у 25% (13 женщин) пациенток, 30,7% из них получали гормональную терапию по поводу гипотиреоза. Хронический тонзиллит диагностирован у 11 пациенток – 21,1%. В процессе обследования экстрагенитальные онкологические заболевания выявлены у 5 пациенток – 9,6%.
В одном случае выявлен рак молочных желез – 1,9%. Доброкачественные образования молочных желез обнаружены у 5 женщин – 9,6%. Ожирение выявлено в одном случае – 1,9%. Сахарный диабет в исследуемой группе женщин не выявлен. Гипертоническая болезнь выявлена у 11 женщин – 21,2% (рис. 3).
Обсуждение
Офисная гистероскопия является надежным методом диагностики, позволяет выявлять небольшие полипы, которые составляют три четверти среди всех полипов эндометрия.
Рецидивы полипов эндометрия возникают в 21,2% случаев. В 100% они возникают на фоне разнообразной экстрагенитальной патологии, среди которой преимущество составляют заболевания щитовидной железы, хронические тонзиллиты, гипертоническая болезнь. Ряд авторов утверждают, что ожирение, метаболический синдром – факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия.
Пролиферативные процессы эндометрия возникают в результате эстрогенной стимуляции при внегонадном синтезе эстрогенов, преимущественно у больных с соматической патологией, такой как нарушение жирового обмена, метаболический синдром [1,7].
В нашем исследовании частота ожирения составила всего 1,9%, сахарного диабета обнаружено не было. Взаимосвязь полипа эндометрия с ожирением и сахарным диабетом как самостоятельных факторов риска незначительна. Артериальная гипертензия является значимым фактором риска развития полипов эндометрия.
В нашем исследовании рецидивы полипов эндометрия возникали на фоне гормональной контрацепции и гормональной терапии гиперпластических процессов гениталий в 26,9% случаев, на фоне заболеваний щитовидной железы – в 30,7% случаев. Ряд авторов отмечают, что возникновение полипов эндометрия на фоне длительного приема гормональных препаратов может иметь ятрогенную природу [10], а также связано с типом гормона и дозировкой эстрогена и прогестерона в препарате [9].
Высокая частота различной гинекологической патологии в сочетании с полипами эндометрия подтверждается данными литературы. Отмечается высокая частота сочетания полипов эндометрия с другими патологическими состояниями репродуктивной системы. Основными факторами риска рецидива полипов эндометрия являются заболевания шейки матки, применение ВМК, хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит, диатермокоагуляция шейки матки и необоснованные внутриматочные вмешательства [8]. По мнению А.И. Белова, Н.А. Пономаревой [15], у женщин репродуктивного возраста полипы эндометрия наиболее часто сочетаются с хроническим эндометритом и пролиферативными процессами эндометрия. Кроме того, авторы [15] отметили, что во всех возрастных группах полипы эндометрия чаще развиваются у нерожавших женщин, у которых в анамнезе были выскабливание полости матки при самопроизвольном аборте или лечебно-диагностические выскабливания, а также хронический эндометрит.
Наши исследования не подтверждают данной статистики. Так, частота абортов составляла только 2%. Многорожавшими были 3,2% женщин, не имели в анамнезе внутриматочных вмешательств и коагуляций шейки матки 17,8% пациенток. Каждая пятая женщина с полипом эндометрия не имела беременности и внутриматочных вмешательств. При рецидивах полипов эндометрия хронический эндометрит выявлен только в 1,9% случаев.
Выводы
В соответствии с результатами проведенного нами исследования можно сделать следующие выводы:
1) При отсутствии клиники заболевания УЗИ скрининг внутриматочной патологии формирует показания для офисной гистероскопии.
2) В диагностике полипов эндометрия и полипов цервикального канала офисная гистероскопия дает 100%-ный результат и позволяет диагностировать сопутствующую внутриматочную патологию. В диагностике патологии полости матки приоритет необходимо отдать офисной гистероскопии из-за точности диагностики и возможности получения биопсии для гистологического подтверждения диагноза.
3) Рецидив полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста происходит у каждой пятой пациентки. У каждой четвертой пациентки рецидив возник на фоне сочетанных гиперпластических процессов гениталий, а также на фоне их гормональной терапии или гормональной контрацепции.
4) Каждая четвертая пациентка с рецидивом полипа эндометрия в репродуктивном возрасте имела патологию щитовидной железы, треть их них получала гормонотерапию по поводу гипотиреоза.
Все отмеченное выше позволяет говорить о том, что имеется необходимость дальнейшего выявления причин развития полипов эндометрия и разработки методов профилактики их рецидива.
Вклад авторов. Авторы сообщают о соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы на соискание ученой степени канд. мед. наук: «Значимость комплексной оценки состояния рецепторного аппарата эндометрия в прогнозировании развития полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста».
