Введение
Печень и ее плейотропные функции играют фундаментальную роль в регуляции обмена веществ, а также являются неизбежной мишенью множественных метаболических нарушений. Многочисленные и постоянные механизмы взаимосвязи между печенью и всеми эндокринными органами отражаются в том факте, что изменение одного часто приводит к сбоям в работе другого.
Патология щитовидной железы (ЩЖ) довольно часто ассоциирована с изменениями функции печени. Это вполне закономерно, поскольку метаболические процессы в печени тесно взаимосвязаны с работой ЩЖ. Гормоны ЩЖ ускоряют метаболические процессы, интенсифицируют синтез белков и витаминов, играют важную роль в развитии и дифференцировке всех клеток, в т.ч. гепатоцитов [1]. Гормоны ЩЖ играют также важную роль в нормальном функцио-нировании печени: регулируют уровень лигандина, анион-связывающего белка, через него влияют на активность глюкуронилтрансферазы и обмен билирубина [2].
Печень осуществляет дейодирование тиреоидных гормонов с образованием как более активных, так и инактивированных форм, обеспечивает их доставку к тканям, участвуя в синтезе белков – переносчиков гормонов ЩЖ [1, 3]. Наиболее часто с изменениями в печени связаны заболевания ЩЖ, которые проявляются нарушением ее функции - гипотиреозом и тиреотоксикозом.
В связи с этим патология ЩЖ должна быть исключена при повышении уровня трансаминаз по неизвестной причине.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является ведущей причиной гипертиреоза, аутоиммунный механизм его патогенеза связан с наличием антител (АТ), направленных против рецепторов ТТГ (рТТГ). Кумулятивный риск развития ДТЗ в течение жизни составляет 3% для женщин и 0,5% для мужчин с частотой 20–50 случаев на 100 тыс. человек в год [4]. ДТЗ возникает в любом возрасте, чаще диагностируется в возрасте от 30 до 50 лет соотношением женщин и мужчин от 4:1 до 10:1 [5]. ДТЗ легко диагностируется, если тиреотоксикоз сочетается с явным увеличением ЩЖ и экстратиреоидными проявлениями (эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой). Диагностика затрудняется, если тиреотоксикоз легкий, зоб отсутствует или выявлен узловой/многоузловой зоб, отсутствуют экстратиреоидные проявления. В этом случае диагноз в основном основывается на обнаружении АТ к рТТГ, а также в определенной степени картины УЗИ ЩЖ с цветной допплерографией, поглощении радиопрепарата при проведении сцинтиграфии [6, 7].
Гепатопатии на фоне тиреотоксикоза встречаются в 15–79% случаев [1, 8, 9]. Возможные причины патологии печени у пациентов с тиреотоксикозом условно делят на три группы, это гепатопатии как непосредственное проявление тиреотоксикоза, лекарственные гепатиты, которые развиваются в ответ на прием тиреостатиков, и сопутствующие аутоиммунные заболевания печени.
Основными механизмами гепатопатии в результате непосредственного проявления тиреотоксикоза могут быть гипоксическое повреждение, ускоренный апоптоз (избыток трийодтиронина), повышенная восприимчивость к окислительному стрессу, сердечная недостаточность [10–13].
Частота биохимических отклонений у пациентов с впервые диагностированным гипертиреозом, по некоторым данным, может достигать 45–90% [14]. При этом клинические проявления, как правило, не выражены – редко могут наблюдаться желтуха, гепатомегалия и/или спленомегалия. Лабораторно чаще выявляется изолированное повышение аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), в некоторых случаях выявляются признаки холестаза – повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), билирубина общего и конъюгированного. При этом степень гипертироксинемии не всегда коррелирует с диагностируемыми лабораторными и инструментальными показателями. В ходе инструментальной диагностики в легких случаях при исследовании печени отмечаются неспецифические изменения, в более тяжелых случаях развивается прогрессирующее поражение печени по типу самоограничивающегося гепатита (центризональный некроз и перивенулярный фиброз) [1, 15].
Также рекомендуется провести дообследование сопутствующих заболеваний печени, вирусной и аутоиммунной природы нарушений ее функции. Если в процессе дифференциальной диагностики они будут исключены, тирео-статики могут быть назначены при тщательном контроле биохимических показателей крови. При истинном тиреотоксическом поражении печени назначение терапии тиреостатиками приводит к редукции как проявлений тиреотоксикоза, так и нарушений функции печени.
В то же время причиной гепатопатии может быть назначение препаратов для терапии тиреотоксикоза или другой сопутствующей патологии. Некоторые химиотерапевтические агенты могут приводить к нарушениям функции как ЩЖ, так и печени [16].
Частота случаев развития гепатопатии как следствия применения тиреостатиков сильно варьируется. Вероятно, это связано с отсутствием тщательного контроля в условиях амбулаторного лечения за показателями функции печени в динамике, в т.ч. после снижения дозы тиреостатиков до поддерживающей.
Можно выделить ряд особенностей при поражении печени на фоне приема тиреостатиков [10, 17, 18]:
- более высокая частота поражения печени связана с применением пропилтиоурацила (ПТУ), который метаболизируется преимущественно в печени, и ассоциирована с развитием холестаза;
- гепатотоксичность производных имидазола – карбимазола, метимазола, тиамазола – находится в прямой зависимости от назначаемых доз препаратов;
- для поражения тиреостатиками характерно поражение печени по типу реакции гиперчувствительности, развивающееся обычно на 2–4-й неделе лечения, часто при повторном назначении препарата; описаны также случаи тяжелой лекарственной реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) на фоне приема ПТУ, встречаются случаи развития токсичности спустя несколько месяцев от начала терапии тиреостатиками [19], что значительно затрудняет дифференциальную диагностику причины нарушения функции печени.
В настоящее время нет единого мнения о механизмах гепатотоксичности тиреостатиков. Известно, что основным путем для их метаболизма являются ферментные системы печени: система цитохрома P-450 (CYP450), флавинзависимая моноксигеназа, миелопероксидаза. Метаболиты, образующиеся при биотрансформации тиреостатиков, содержащих тиомочевину, способны вступать в реакцию с сульфгидрильными группами белка и/или глутатионом. В результате может образовываться смешанный дисульфид, который отрицательно влияет на функцию белка (ферментов), предположительно приводя к гепатотоксичности [20].
Клинические и лабораторные проявления в случае поражения печени на фоне приема тиреостатиков имеют некоторые особенности. Так, повышение уровней АЛТ и АСТ дозозависимо, у большинства пациентов показатели печеночных трансфераз после отмены тиреостатиков возвращаются к норме. В редких случаях развивается идиосинкразия в виде персистирующего гепатита с клиническими, биохимическими и гистологическими признаками гепатоцеллюлярного некроза [21]. Нормализация происходит через длительное время. Возможно развитие желтухи и/или холестаза в первые 2–4 недели от начала терапии с преимущественным повышением уровней билирубина, ЩФ и ГГТП, которые сохраняются в течение нескольких месяцев после прекращения приема препарата [17, 22, 23].
У небольшого числа пациентов может развиваться молниеносная печеночная недостаточность, которая может потребовать трансплантации печени, в большинстве случаев такие ситуации описаны при приеме ПТУ [24]. Предполагаемая частота острого повреждения печени, связанного с ПТУ, составляет 10%, фульминантной печеночной недостаточности – 1%. Смертность от острой печеночной недостаточности, связанной с ПТУ, достигает 25% [25].
Li X. et al. (2019) в своем исследовании показали, что пациенты с ДТЗ, несущие аллель HLA-C*03:02, имеют повышенный риск повреждения печени, вызванного метимазолом. HLA-C*03:02 и HLA-A*02:01 являются локусами восприимчивости к метимазол-индуцированному холестазу и смешанному повреждению печени, что подтверждает иммунологическую основу патогенеза метимазол-индуцированного повреждения печени. Таким образом, генотипирование HLA-C* 03:02 может помочь врачам предсказать его до первоначального лечения метимазолом [26]. При проведении инструментальных исследований и биопсии печени у пациентов с поражением печени на фоне приема тиреостатиков наиболее характерны признаки внутрипеченочного холестаза и гепатита.
Тактика ведения пациентов в основном заключается в отмене тиреостатика и переходе к альтернативным методам лечения тиреотоксикоза – терапии радиоактивным йодом или тиреоид-эктомии, хотя и описаны варианты замены на нозологический аналог или снижение дозы принимаемого тирео-статика на фоне терапии гепатопротекторами [26, 27].
Сопутствующие аутоиммунные гепатопатии (АИГ) часто ассоциированы и могут быть компонентами т.н. перекреста аутоиммунных заболеваний печени (overlap-синдром) [28]. Распространенность АИГ имеет тенденцию к росту и составляет 15–25 случаев на 100 тыс. человек в Европе, при этом у 12–35% пациентов на момент постановки диагноза отсутствуют какие-либо клинические проявления [29]. Часто они ассоциированы с заболеваниями ЩЖ аутоиммунного характера. А. Teufel et al. (2010) ретроспективно проанализировали 278 историй болезни пациентов с аутоиммунным гепатитом и обнаружили, что сопутствующие аутоиммунные заболевания другой локализации встречались у 111 (40%) человек и включали весь спектр известных патологий, при этом подавляющее большинство случаев было представлено либо перекрестом с первичным билиарным или склерозирующим холангитом, либо ассоциацией с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ [30]. Р. Muratori et al. (2015) выявили патологию ЩЖ почти у 30% обследованных пациентов (n=608) с перекрестом аутоиммунных заболеваний печени [31].
АИГ чаще выявляют у женщин, клинически протекает как бессимптомно, так и с развитием тяжелого острого гепатита. При проведении лабораторной диагностики выявляются биохимические маркеры цитолиза и холестаза. Для аутоиммунного повреждения печени характерна поли- и моноклональная гаммапатия – гипергаммаглобулинемия и гипериммуноглобулинемия G, M, A (даже в отсутствие цирроза печени), наличие циркулции разных классов аутоантител (антинуклеарные антитела, антигладкомышечные антитела и их сочетание, антитела к растворимому печеночному и печеночно-панкреатическому антигену [анти-SLA и анти-LP], антитела к цитоплазме нейтрофилов [pANCA], антитела к микросомам печени и почек 1-го типа [анти-LKM-l], антитела к цитозольному антигену печени [анти-LC1], антимитохондриальные антитела, антитела к антигенам печеночной мембраны [анти-LMA], антитела к двухцепочечной ДНК [Ro52] [32]), связь с лейкоцитарными антигенами человека (HLA) DR3, DR4, DR7 и DR13 и ревматоидным фактором, хороший ответ на иммуносупрессивную терапию [31, 33, 34].
Для инструментальной диагностики выполняется УЗИ печени с оценкой портального кровотока, эластометрии. Проводится биопсия печени, которая может выявлять воспалительное и некротическое повреждения органа. Гистологические проявления активности и тяжести АИГ могут не соответствовать биохимической картине заболевания, при этом биопсия позволяет получать более объективную информацию и обосновать тактику лечения [32].
Для лечения тиреотоксикоза у пациента на фоне АИГ препаратами выбора являются производные имидазола, при непереносимости тиреостатиков или развитии побочных эффектов на фоне их приема в качестве альтернативного метода лечения для терапии ДТЗ у пациентов с заболеваниями печени может рассматриваться использование радиоактивного йода или тиреоидэктомии.
Важно помнить, что у всех пациентов с тиреотоксикозом и нарушением функции печени необходимо исключать другие факторы риска гепатопатии – уточнять отсутствие у пациента в анамнезе гемотрансфузий, приема любых других гепатотоксичных препаратов, злоупотребления алкоголем. Исключать вирусные гепатиты и невирусные повреждения печени (болезнь Вильсона–Коновалова, гемохроматоз и др.), которые могут быть причиной изменения функции как печени, так и щитовидной железы [16].
Клинический случай
Представляем собственное клиническое наблюдение пациентки с тирео-токсикозом и нарушением функции печени.
Пациентка П. 64 лет обратилась с жалобами на периодическое сердцебиение, иногда изжогу и горечь во рту, чаще в утреннее время и после еды, дискомфорт в области шеи, иногда ощущение дрожи в теле. Аппетит не нарушен, отмечает снижение массы тела на 3 кг в течение 6 месяцев, повышение артериального давления (АД) до 150 и 90 мм рт.ст.
Из анамнеза: около 1 месяца назад обратилась в районную поликлинику по месту жительства с жалобами на общую слабость и периодическое повышение температуры тела до 37,5ºС, дрожь в теле, сухой кашель и дискомфорт в горле; была направлена на дообследование: при прохождении цифровой флюорографии выявлено образование в верхней доле правого легкого, направлена на консультацию к онкологу в ООД.
При обследовании в условиях ООД по результатам компьютерной томографии был выявлен обызвествленный очаг в верхней доле правого легкого. Заключение онколога: инволюция туберкуломы с полным обызвествлением. Данных за онкопатологию не выявлено. В рамках обследования пациентке проводилось УЗИ лимфоузлов шеи, в ходе которого заподозрены признаки усиления кровотока и структурных нарушений в ЩЖ. Рекомендовано дообследование у эндокринолога.
Обратилась к районному эндокринологу по месту жительства 2 недели назад. Проведено исследование гормонов ЩЖ: ТТГ <0,005 (0,27–4,2 мкМЕ/мл – здесь и далее в скобках указан референсный интервал), Т3св >6,55 (2,43–3,98 пг/мл), Т4св >3,3 (0,8–2,1 нг/дл), АТ к ТПО 7,47 МЕ/мл (0–34 МЕ/мл). УЗИ ЩЖ: общий объем – 13,5 см3, структура неоднородная.
В правой доле очаговое образование – 9×9,4×10 мм, в режиме ЦДК аваскулярно. Кровоток в железе усилен, регионарные лимфоузлы не увеличены. Заключение: хронический аутоиммунный тиреоидит? Диффузный токсический зоб? Единичный узел правой доли. TI-RADS 2.
УЗИ органов брюшной полости: ЭХО-признаки диффузных изменений в поджелудочной железе по типу липоматоза, жировой гепатоз в начальной стадии.
Эндокринологом по месту жительства выставлен диагноз «ДТЗ I ст. Узловой зоб. Тиреотоксикоз средней степени тяжести». Назначен тиамазол 20 мг в сутки, который принимает в течение 10 дней. Отмечает улучшение состояния, однако сохраняются жалобы на сердцебиение, дрожь в теле. Временно проживает в Самаре у дочери, обратилась для дальнейшего наблюдения к эндокринологу на базе Клиник СамГМУ.
Семейный анамнез отягощен по артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.
Из перенесенных заболеваний: артериальная гипертензия около 5 лет, холецистэктомия 2 года назад по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ). Туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты в анамнезе отрицает. Прием алкоголя, курение отрицает.
Постоянно принимает следующие лекарственные препараты: валсартан в дозе 80 мг и бисопролол 5 мг в сутки, эпизодически ферменты, прием других препаратов или биологически активных добавок в течение последних 6 месяцев отрицает.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, жалобы на периодические дрожь в теле и сердцебиение сохраняются, ощущение дискомфорта в шее не беспокоит, температура тела в норме. Телосложение гиперстеническое, рост – 164 см, вес – 82 кг, индекс массы тела – 30,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, частота сердечных сокращений – 85 уд/мин, АД – 125 и 75 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги.
При пальпации ЩЖ: пальпируются правая доля и перешеек мягко-эластической консистенции, безболезненная. Узловые образования и увеличенные лимфоузлы не пальпируются. Глазных симптомов тиреотоксикоза и тремора нет.
Диагноз: ДТЗ I ст. Узловой зоб, узел правой доли. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Экзогенно-конституциональное ожирение I ст. Гипертоническая болезнь II ст., риск – 3.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), стеатогепатоз. Холецистэктомия по поводу ЖКБ в 2021 г. Липоматоз поджелудочной железы.
Было рекомендовано продолжить терапию: тиамазол в дозе 20 мг в сутки, бисопролол 5 мг/сутки, контроль общего анализа крови с лейкоформулой, провести биохимический анализ крови с контролем основных показателей и анализ крови на АТ к рТТГ, ЭКГ, которые ранее у пациентки не исследовались. Контроль Т4св через 2 недели. Обсуждалась возможность проведения сцинтиграфии ЩЖ с пертехнетатом для уточнения этиологии тиреотоксикоза.
С результатами дообследования пациентка на консультации через 11 дней (21-й день терапии): состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Общий анализ крови с лейкоформулой в норме. Биохимический анализ крови: АЛТ 18 (5–33 ЕД/л), АСТ – 8,8 (5–32 ЕД/л), ГГТП – 90 (до 50 Е/л), билирубин общий – 15 (0–20,5 мкмоль/л), билирубин прямой – 2,8 (0–5 мкмоль/л), креатинин – 70 (44–80 мкмоль/л), калий – 137,05 (132,6–195 мг/мл), общий холестерин – 5,3 (3,2–5,2 ммоль/л), триглицериды – 1,87 (0,40–1,53 ммоль/л), ЛПНП – 2,60 (1,53–3,55 ммоль/л), ЛПВП – 1,6 (0,91–1,91 ммоль/л), глюкоза – 4,7 (4,56–6,38 ммоль/л), общий белок – 70 (64–83 г/л), СРБ – 0,56 (<5мг/л). Т4св – 19,2 (9–19 пмоль/л), кальцитонин – 0,5 (менее 6,4 пг/мл), АТ к рТТГ – 1,7 (>1,5 положительно, ЕД/л).
ЭКГ: ЭОС горизонтальная, ЧСС – 82 в минуту, синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Диагноз: ДТЗ I ст. Узловой зоб, узел правой доли. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Экзогенно-конституциональное ожирение I ст. Гипертоническая болезнь 2-й ст., риск – 3. Дислипидемия. НАЖБП, стеатогепатоз. Холецистэктомия по поводу ЖКБ в 2021 г. Липоматоз поджелудочной железы.
Рекомендовано продолжить терапию тиамазолом в дозе 20 мг, бисопролол 5 мг/сут. Для решения вопроса о снижении дозы тиамазола провести контроль ТТГ, Т4св, общего и биохимического анализа крови через 10 дней.
Через 2 недели (35-й день терапии): жалоб нет, периодически ощущает горечь во рту.
Общий анализ крови в норме. Биохимический анализ крови: АЛТ – 610 (5–33 ЕД/л), АСТ – 103 (5–32 ЕД/л), ГГТП – 762 (до 42 ЕД/л). ТТГ– 0,2 (0,27–4,2 мкМЕ/мл), Т4св – 1,25 (0,89–1,52 нг/дл).
Диагноз: ДТЗ I ст. Узловой зоб, узел правой доли. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Острый токсический (лекарственный) гепатит, обусловленный приемом тиамазола, высокой степени активности. НАЖБП, стеатогепатоз. Холецистэктомия по поводу ЖКБ в 2021 г. Липоматоз поджелудочной железы. Экзогенно-конституциональное ожирение I ст. Гипертоническая болезнь 2-й ст., риск – 3.
Тиамазол был отменен, пациентке рекомендована госпитализация в стационар для дообследования и лечения. От госпитализации отказалась. Проконсультирована гастроэнтерологом, назначены янтарная кислота+ме-глюмин+инозин+метионин+никотинамид 400 мл в/в капельно медленно № 10, адеметионин 400 мг в/в струйно № 10, урсодезоксихолевая кислота – 250 мг по 1 капсуле во время еды 3 раза в день+1 капсула на ночь 6 месяцев, мебеверин – 0,2 1 табл. 2 раза в день 1 месяц, рабепразол 20 мг 1 табл. 2 раза в день, панкреатин 25 тыс. ЕД 1 капсула 3 раза в день, преднизолон 20 мг в сутки 10 дней с последующей отменой.
На фоне терапии рекомендованы контроль биохимических показателей крови через 5 дней, анализа крови на маркеры вирусных гепатитов, маркеры аутоиммунного поражения печени, УЗИ органов брюшной полости.
Через 1 неделю (42-й день терапии): состояние удовлетворительное, жалоб нет, горечи во рту не ощущает. ЧСС – 82 в мин, самостоятельно начала принимать бисопролол 2,5 мг.
Общий анализ крови: эритроциты 4,5×1012/л, гемоглобин – 130 г/л, тромбоциты – 297×109/л, лейкоциты – 9,1×109/л, СОЭ – 7 мм/ч.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 80,8 (5–33 ЕД/л), АСТ – 22,2 (5–32 ЕД/л), ГГТП – 417 (до 42 ЕД/л), ЩФ – 210,6 (35–104 ЕД/л), билирубин общий – 8,2 (0–20,5 мкмоль/л), билирубин прямой – 2,2 (0–5 мкмоль/л), креатинин – 80 (44–80 мкмоль/л), мочеви-на – 5,17 (2,76–8,07 ммоль/л). Маркеры вирусных гепатитов и аутоиммунно-го поражения печени отрицательные.
Т4св – 1,34 (0,89–1,52 мкМЕ/мл).
Диагноз: ДТЗ I ст. Узловой зоб, узел правой доли. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Острый токсический (лекарственный) гепатит, обусловленный приемом тиамазола, высокой степени активности с явлениями внутрипеченочного холестаза. НАЖБП, стеатогепатоз. Холецистэктомия по поводу ЖКБ в 2021 г. Стеатоз поджелудочной железы. Экзогенно-конституциональное ожирение I ст. Гипертоническая болезнь 2-й ст., риск – 3.
Рекомендовано продолжить лечение у гастроэнтеролога, контроль ТТГ, Т4св, общего и биохимического анализов крови через 1 неделю.
Через 10 дней (52-й день терапии): жалоб нет. ЧСС – 80 в минуту. Общий анализ крови: эритроциты – 4,6×1012/л, гемоглобин – 132 г/л, тромбоциты – 297×109/л, лейкоциты – 8,6×109/л, СОЭ – 8 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ – 49,6 (5–33 ЕД/л), АСТ – 23,3 (5–32 ЕД/л), ГГТП – 243 (до 42 ЕД/л), ЩФ – 143,2 (35–104 ЕД/л), билирубин общий – 9,0 (0–20,5 мкмоль/л), билирубин прямой – 2,1 (0–5 мкмоль/л). Т4св – 1,49 (0,89–1,52 мкМЕ/мл), ТТГ – 0,1 (0,27–4,2 мкМЕ/мл).
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени. Холедох – 9,1 мм (норма до 10 мм).
УЗИ ЩЖ: общий объем – 8,8 см3, в режиме ЦДК незначительная гиперваскуляризация железы. В правой доле анэхогенное образование 8,5×9,2×9,5 мм с однородным содержимым, аваскулярно на ЦДК. Заключение: киста правой доли. TI-RADS 2. Диагноз: ДТЗ I ст. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Киста правой доли щитовидной железы. Острый токсический (лекарственный) гепатит, обусловленный приемом тиамазола, высокой степени активности с явлениями внутрипеченочного холестаза. НАЖБП, стеатогепатоз. Холецистэктомия по поводу ЖКБ в 2021 г. Стеатоз поджелудочной железы. Экзогенно-конституциональное ожирение I ст. Гипертоническая болезнь 2-й ст., риск – 3.
Рекомендовано: продолжить лечение у гастроэнтеролога: мебеверин, ферменты, урсодезоксихолевая кислота до 6 месяцев; контроль общего и биохимического анализов крови через 2 недели, далее 1 раз в месяц, 1 раз в 6 месяцев; консультация эндокринолога после нормализации биохимических показателей для решения вопроса дальнейшей тактики лечения ДТЗ – радиойодтерапии или тиреоидэктомии, предварительно для достижения эутиреоза в связи с невозможностью применения тиреостатиков необходимо рассмотреть применение плазмофереза.
Обсуждение
Данный клинический случай демонстрирует трудности диагностики тиреотоксикоза. Диагноз был заподозрен на фоне обследования по поводу неспецифических симптомов и выявленного образования в легких. У пациентки не было яркой клинической картины тиреотоксикоза, что характерно для возрастных пациентов и приводит к тому, что эти симптомы связывают уже с имеющейся сопутствующей патологией. Так, симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы интерпретируют как проявления ИБС, гипертонической болезни, а снижение массы тела наиболее часто приводит к инициированию поиска онкопатологии. При этом ранняя диагностика тиреотоксикоза и адекватно назначенное лечение предупреждают развитие тяжелых нарушений ритма и сердечно-сосудистой недостаточности как у молодых пациентов, так и в особенности у лиц пожилого возраста.
Для эффективной оценки рисков вовлечения в патологический процесс при тиреотоксикозе других органов и систем, а в нашем случае гепатобилиарной системы необходимы тщательный опрос, сбор анамнеза и осмотр пациента. При выявлении любых подозрительных симптомов, а также патологии гепатобилиарной системы в анамнезе контроль биохимических показателей функции печени должен осуществляться как перед началом тиреостатической терапии, так и на всем ее протяжении с учетом возможности появления дисфункции даже через несколько месяцев от начала лечения. Повышение печеночных трансаминаз на момент манифеста тиреотоксикоза может быть следствием как самой патологии, так и сопутствующих заболеваний печени (вирусной и невирусной этиологии), что требует дополнительных диагностических тестов. Наша пациентка на момент манифестации тиреотоксикоза имела изолированное повышение уровня ГГТП, что, вероятно, было следствием холецистэктомии в анамнезе и стало дополнительным фактором, внесшим свой вклад в развитие токсического гепатита. В ходе дообследования были исключены вирусная и аутоиммунная причины патологии печени, что позволило установить этиологию гепатита как токсическую, обусловленную приемом тиамазола. Необходимо отметить, что риск повреждения печени повышает также одновременный прием пациентом совместно с тиреостатиком любого другого препарата, обладающего гепатотоксичностью, что необходимо учитывать при сборе анамнеза у пациента с тиреотоксикозом.
Отмена тиреостика и терапия гепатопротекторами нашей пациентки привели к улучшению биохимических показателей крови, однако сохранялись признаки холестаза. Нормализация показателей ГГТП и ЩФ, как правило, происходит позже, чем уровней АЛТ, АСТ и общего состояния пациента. В дальнейшем для таких пациентов необходимо рассмотреть альтернативные методы лечения тиреотоксикоза.
В заключение хочется отметить, что, назначая терапию пациенту с тиреотоксикозом, врачу важно помнить, что:
- тщательный опрос пациента с тиреотоксикозом и сбор анамнеза в большинстве случаев помогают выявлять лиц, имеющих высокий риск поражения печени;
- лабораторный контроль показателей функции печени важен перед началом терапии тиреостатиками на фоне как максимальных терапевтических доз, так и поддерживающих доз;
- чаще гепатотоксичность тиреостатиков проявляется на 2–4-й неделе лечения, часто при повторном назначении препарата, однако не исключены случаи нарушения функции печени спустя месяцы от начала терапии;
- пациенты, принимающие тиреостатики, должны знать симптомы, которые могут указывать на повреждение печени (дискомфорт в животе, боль в правом подреберье, изменение цвета мочи, появление желтушности кожи и склер, кожного зуда, диспепсических явлений и др.), любые изменения самочувствия;
- если у пациентов наблюдаются какие-либо из перечисленных выше симптомов, они должны прекратить прием препарата и незамедлительно обратиться к своему лечащему врачу.
Согласие пациента
Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации.
