Актуальность
Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных проявлений [1].
В последнее время получены неоспоримые доказательства того, что изменить отдаленные исходы РА реально возможно только на дебютном этапе заболевания. Поэтому ранняя стадия РА, который представляет собой большую общемедицинскую и социальную проблему, привлекает к себе наибольшее внимание исследователей во всем мире.
Работы отечественных и зарубежных исследователей показали, что в течение первых 1–2 лет болезни при РА могут возникать необратимые структурные повреждения в суставах. При этом выделяют:
- «очень ранний» РА – заболевание с длительностью симптоматики до 3 месяцев, поскольку в течение этого периода можно сделать вывод о стойкости артрита (этот период можно считать потенциально обратимым состоянием);
- «ранний» РА с длительностью болезни до 2 лет, когда можно определить наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах;
- недифференцированный артрит – воспалительное поражение суставов, не соответствующее классификационным критериям РА.
На сегодняшний день ключевой проблемой ранней диагностики РА с точки зрения организации здравоохранения является позднее обращение впервые заболевших за специализированной медицинской помощью, что ведет к запоздалой диагностике и позднему началу терапии этого прогностически крайне неблагоприятного заболевания. Поскольку время в данном случае является критичным фактором, определяющим в значительной степени исход лечения, для улучшения взаимодействия врачей первичного звена со специалистами-ревматологами определены показания к консультации ревматолога. Это наличие трех и более припухших суставов, вовлечение пястнои плюснефаланговых суставов (положительные симптомы «сжатия»), утренняя скованность в течение 30 и более минут [2].
Treat to target
Стратегия «Treat to target» (T2T, «Лечение до достижения цели») в настоящее время является самым актуальным подходом для пациентов с ранним РА, ранее не получавших лечения. Использование стратегии T2T может приводить к полной ремиссии заболевания, тогда как невозможность достигать ремиссии приводит к повреждению уже на ранних стадиях заболевания. Следовательно, необходимо достигать высоких показателей ремиссии как можно раньше, применяя доступные передовые терапевтические стратегии. Ранняя терапия метотрексатом в сочетании с глюкокортикостероидами служит основой T2T. Тем не менее по многим причинам метотрексат часто используется неадекватно в отношении пациентов с РА: это и плохая переносимость, и низкая комплаентность, а также проблемы безопасности. Недавние полученные данные свидетельствуют о том, что назначение синтетических базисных (болезнь-модифицирующих) противовоспалительных препаратов (БПВП), таких как ингибиторы янус-киназы в сочетании с глюкокортикостероидами, дают лучшие результаты при раннем РА, чем традиционное лечение. Такой подход к терапии может иметь преимущества с точки зрения исходов для пациентов, хотя необходимо учитывать некоторые опасения по поводу серьезных нежелательных явлений.
Современная парадигма лечения РА предусматривает терапию БПВП уже после постановки диагноза РА. В рекомендациях Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) по лечению РА с помощью синтетических и биологических БПВП, обновленных в 2019 г. [3–5], рекомендуется использование традиционных синтетических БПВП как первой линии стратегии лечения. Mетотрексат в настоящее время является препаратом выбора при раннем РА, при этом он демонстрирует эффективность в сдерживании деструктивных суставных процессов, уменьшении болевого синдрома, общей слабости, утомляемости, а также инвалидизации. Однако по крайней мере треть больных прекращает прием препарата после 2 лет лечения [6]. Основой эффективной терапии РА служит ранняя диагностика заболевания и по возможности раннее начало применения БПВП в режиме «лечение до достижения цели» с целью достижения ремиссии [7]. Стратегия T2T пропагандировалась при лечении раннего РА с момента посвященной ей основополагающей публикации в 2010 г. [8] и получила дальнейшее развитие после обновления этих рекомендаций в 2016 г. [9]. С тех пор большинство профессиональных организаций одобрили стратегию Т2Т в качестве фундаментальной терапевтической стратегии при раннем РА [10–12].
РА представляет собой гетерогенное заболевание с вариабельным течением заболевания и широким спектром ответов на терапию [12]. Четыре ингибитора янус-киназы, одобренные в настоящее время Европейским медицинским агентством (EMA) для лечения РА (тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб и филготиниб), представляют собой небольшие молекулы, применяемые перорально, нацеленные на широкий спектр цитокинов, поддерживающих иммуновоспалительный процесс при раннем РА [13]. По сравнению с метотрексатом они могут обладать более быстрым эффектом, что повышает вероятность быстрого достижения клинической ремиссии.
Для многих ревматологов метотрексат является хорошо известным препаратом с очень приемлемым соотношением пользы и риска. Опыт использования БПВП в течение десятилетий демонстрирует, что помимо их эффективности и безопасности при лечении РА в целом первостепенное значение имеет именно эффективность для больных ранним РА. Новые БПВП должны демонстрировать приемлемый профиль безопасности, чтобы их можно было предложить в качестве препаратов первой линии для лечения раннего РА.
Заключение
Таким образом, говоря об эффективности метотрексата в комбинации с глюкокортикостероидами как стандарта лечения раннего РА в наступающую эру новых БПВП, следует иметь в виду, что польза от терапии этими препаратами может быть максимизирована, когда их применение адекватно начато как можно раньше, потому что отсроченное использование таких лекарственных средств приводит к снижению качества жизни и усилению эрозивно-деструктивных процессов в суставах [14]. Несмотря на потенциальные преимущества в эффективности и переносимости, передовые методы лечения РА могут оказаться менее безопасными и намного дороже.
