Введение
Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона (papillomatosis cuti scarcinoides Gottron) представляет собой редкое доброкачественное заболевание кожи, которое формируется преимущественно на фоне хронического воспалительного процесса в области нижних конечностей. В 1932 г. немецкий дерматолог Heinrich Adolf Gottron описал папилломатоз кожи как самостоятельное заболевание, указав на отсутствие гистологических признаков злокачественных новообразований. В 1950 г. при наблюдении пациента с клинической и патогистологической картиной, аналогичной наблюдению доктора Готтрона, W. Nikolowski и E. Eisenlohr добавили к диагнозу «папилломатоз кожи» имя впервые описавшего данную нозологию дерматолога и, обратив внимание на сходство с плоскоклеточной карциномой, предложили термин «карциноидный» [1–4].
В настоящее время в литературе описано ограниченное количество случаев карциноидного папилломатоза кожи Готтрона, который преимущественно регистрируется у мужчин старше 40 лет [4, 5]. Этиология и патогенез заболевания окончательно не установлены. Известно, что манифестации часто предшествуют длительно протекающие хронические рецидивирующие дерматозы, такие как экзема, красный плоский лишай, псориаз и другие. Нарушения кровоснабжения и явления акроасфиксии нижних конечностей способствуют развитию этой редкой патологии. Считается, что механические травмы, хроническое воспаление, а также нарушение кровообращения и склонность к формированию вегетаций приводят к развитию карциноидного папилломатоза кожи [2, 3, 6–8].
Патологический процесс носит преимущественно симметричный характер, приурочен к коже голеней и представлен бляшками с четкими границами различного размера, выступающими над уровнем кожи на сантиметр и более. На поверхности очагов формируются вегетации тестоватой консистенции цвета свежего мяса, визуально напоминающие цветную капусту. Между ворсинчатыми разрастаниями и опухолевидными конгломератами определяются борозды, заполненные желтовато-белой массой. Поверхность опухолевидных разрастаний нередко эрозирована, покрыта густым отделяемым с неприятным запахом [4, 5, 8].
Выделяют несколько клинических форм папилломатоза Готтрона в зависимости от особенностей проявлений: язвенно-инфильтративную (эндофитную), опухолевидную (экзофитную) и гиперкератотическую. Течение заболевания длительное, в литературе описано несколько случаев трансформации в плоскоклеточный рак [3, 5, 9–12].
При гистологическом исследовании биоптатов из очагов поражения выявляют акантоз. Усиленная пролиферация клеток шиповатого слоя приводит к формированию межсосочковых выростов, проникающих глубоко в собственно дерму, но не нарушающих базальную мембрану. Иногда при потере связи тяжей с эпидермисом в дерме обнаруживают гнезда эпителиальных клеток. Однако стоит отметить, что размеры, форма, ядерно-цитоплазматическое соотношение, многоядерность, диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы, которые являются классическими признаками атипии клеток, при данном дерматологическом состоянии отсутствуют, что является одним из важных гистологических признаков карциноидного папилломатоза Готтрона [4, 13, 14].
В доступной литературе описаны редкие случаи заболевания, именно поэтому верификация диагноза вызывает определенные трудности. Ряд авторов расценивают папилломатоз Готтрона как предраковое заболевание с возможностью дальнейшей трансформации в высокодифференцированный плоскоклеточный рак [4, 6, 12–14].
Клинический случай
Пациент Г. 63 лет обратился на консультацию к дерматологу в марте 2021 г. с жалобами на наличие на коже голеней «ран» с гнойным отделяемым. Считает себя больным с мая 2020 г. Появление высыпаний связывает с перенесенной накануне двусторонней полисегментарной пневмонией, вызванной Esherichia. При более тщательном сборе анамнеза выяснено, что на коже голеней процесс существует длительное время (экзема), но не беспокоил. К врачу не обращался, лечился самостоятельно народными средствами. В декабре 2020 г. в связи с ухудшением течения экземы и появлением на коже голеней эрозий с гнойным отделяемым наблюдался у хирурга по месту жительства с диагнозом «хроническая вегетирующая пиодермия, распространенная форма». Получал лечение (цефалоспорины, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, перевязки с антисептиками, мазь с антибиотиком) с незначительным улучшением. В марте 2021 г. обратился на консультацию к дерматологу.
Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. У родственников пациента кожных заболеваний не было. Травм, операций в течение жизни не отмечает. Страдает гипертонической болезнью 2-й степени, риск 4, гипертонической кардиомиопатией, атеросклерозом аорты, алиментарным ожирением 2-й степени.
Объективный статус: рост – 174 см, масса тела – 110 кг, температура тела – 36,3ºС. Положение активное, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Индекс массы тела – 36 кг/м2. Артериальное давление – 150/100 мм рт.ст., пульс – 77 уд/мин; частота дыхательных движений – 16 в минуту, тоны сердца аритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, селезенка не пальпируется, печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Физиологические отправления в норме.
Локальный статус: патологический кожный процесс носит ограниченный симметричный характер, локализован на коже голеней. Представлен инфильтрацией, застойной эритемой с четкими границами, множественными папулами диаметром до 0,5 см. Папулы склонны к слиянию и группированию, бородавчатые вегетации покрыты серозно-гнойными и геморрагическими корками. В очагах имеются единичные пустулезные элементы, очаги мокнутия, бороздки между вегетациями заполнены желтовато-белыми массами (рис 1, 2). Отмечается наличие варикозных изменений сосудов нижних конечностей, отечность голеней, явления лимфостаза (рис. 3).
Видимые слизистые оболочки и кожа вне очагов поражения обычного цвета и влажности, от высыпаний свободна. Первые ногтевые пластинки стоп поражены по дистальному типу, формируется подногтевой гиперкератоз.
Результаты лабораторного обследования, предоставленные пациентом: антитела к возбудителям ВИЧ, сифилиса, гепатитов В и С не обнаружены. Полимеразная цепная реакция на COVID-19 отрицательная. В общем анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина до 107 г/л, СОЭ – 77,2. Общий анализ мочи без патологических изменений. В биохимическом анализе крови: белок общий 69,9 г/л, аланинаминотрансфераза – 10,6 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза – 24,5 ЕД/л, билирубин общий – 9,83 ммоль/л, холестерин общий – 3,78 ммоль/л, мочевина – 6,01 ммоль/л, мочевая кислота – 326,5 мкмоль/л, щелочная фосфатаза – 120,9 ЕД/л, креатинин –58,2 мкмоль/л, глюкоза – 2,18 ммоль/л, С-реактивный белок – 18,08 мг/литр. Соскоб с кожи в очаге поражения для микроскопического исследования: мицелий гриба не обнаружен.
Результаты гистологического исследования: морфологическая картина соответствует фиброэпителиальной папилломе с ангиоматозом стромы, признаками инфицирования и гиперкератоза (в эпидермисе папилломатозная гиперплазия с гиперкератозом и паракератозом, скоплениями распадающихся нейтрофилов и депозитами сыворотки в роговом слое). В коже увеличено количество профилей тонкостенных сосудов, неплотный фиброз с отеком, небольшие периваскулярные и интерстициальные скопления плазмоцитов и лимфоцитов. Заключение: папилломатоз Готтрона.
На основании жалоб, анамнеза, объективного и локального статуса, данных лабораторного и гистологического обследования установлен диагноз «папилломатоз Готтрона».
Обсуждение
Известно, что этиология заболевания окончательно не установлена. При проведении анализа клинического случая обращает на себя внимание наличие у пациента в анамнезе длительно протекающей экземы, которую он лечил самостоятельно различными народными методами, варикозной болезни, лимфостаза нижних конечностей, ожирения. Таким образом, можно предположить полиморбидность заболеваний, объединенных причинно-следственным влиянием на возможность формирования карциноидного папилломатоза кожи. Ряд авторов в публикациях также указывают на сочетание нескольких предрасполагающих факторов, что подтверждает нашу точку зрения [2, 3, 6–8, 15].
Поскольку при развитии вегетаций на фоне нарушения кровоснабжения и акроасфиксии значительно изменяется клиническая картина хронического дерматоза, происходит его трансформация, нередко возникают трудности при верификации диагноза [2–4, 6–8, 10]. Дифференциальный диагноз карциноидного папилломатоза Готтрона проводили с хронической язвенной вегетирующей пиодермией, бородавчатым туберкулезом кожи, плоскоклеточным раком кожи.
Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия и карциноидный папилломатоз кожи Готтрона могут клинически схоже проявляться язвенными дефектами, часто локализующимися на нижних конечностях. Однако при пиодермии процесс чаще асимметричный с пустулезными высыпаниями и свищевыми ходами, язвы округлой или овальной формы, а затем неправильной за счет неравномерного расширения зоны некротических участков, дно покрыто множественными грануляциями. При гистологическом исследовании выявляют внутриэпителиальные абсцессы, содержащие ядерный детрит и массу лейкоцитов [3, 12, 14].
Бородавчатый туберкулез кожи развивается преимущественно в результате контакта человека с зараженным патогенным материалом или с пациентами, страдающими открытыми формами туберкулеза. Вследствие этого излюбленная локализация процесса – кисти рук. Отличается от карциноидного папилломатоза наличием трех зон в очаге поражения и рубцеванием. Центральная зона представляет собой бляшку с бородавчатой поверхностью и роговыми наслоениями, средняя – инфильтрированная синюшно-красного цвета и периферическая – более яркой красной окраски. На месте разрешившихся очагов формируется рубцовая атрофия. Кроме того, на поверхности очагов бородавчатого туберкулеза кожи нет клейкой массы с неприятным запахом. У пациентов туберкулиновые пробы положительные. Патогистологическая картина характеризуется туберкулоидной структурой инфильтрата с казеозным некрозом и микроабсцессами в эпидермисе и дерме [4, 13, 14].
В настоящее время этиология плоскоклеточного рака кожи достоверно не выяснена. Установлено, что в формировании неоплазии важную роль отводят трансформации предшествующих предраковых болезней, таких как пигментная ксеродерма или болезнь Боуэна. В ряде других случаев заболевание формируется на фоне кератоза, кератоакантомы, хронических воспалительных процессов в дерме или длительно существующих язв различного генеза (посттравматических, лучевых, обусловленных нарушениями местного кровоснабжения), химических и солнечных ожогов, однако может образовываться и на неизмененных кожных покровах. Для высокодифференцированного плоскоклеточного рака кожи характерно формирование небольшого очага поражения, склонного к изъязвлению и кровоточивости, представленного язвенным дефектом с валикообразным краем, покрытым плотными с трудом снимающимися чешуйками. В биоптате обнаруживают гнезда сквамозно-эпительных клеток, фокусы кератинизации, иногда с образованием «роговых жемчужин» [15–18].
Таким образом, на основании данных анамнеза, клинической картины и данных гистологического исследования был проведен дифференциальный диагноз и у пациента верифицирован карциноидный папилломатоз кожи.
В современной литературе папилломатоз кожи Готтрона относят к предраковым заболеваниям. Термин подразумевает обширную группу болезней и патологических состояний, на фоне которых возможно развитие злокачественных опухолей. Патологические очаги не имеют тенденции к регрессу, нередко существуют десятки лет, однако описаны единичные случаи малигнизации у пациентов, длительно применявших местнораздражающие кожу химические вещества [4, 8, 14]. У 40% пациентов с подтвержденным диагнозом «карциноидный папилломатоз кожи», развившимся на фоне предшествующих хронических дерматозов, М.М. Тлиш и соавт. выявили онкологические заболевания внутренних органов [7]. Эти факты позволяют считать целесообразным проведение углубленного обследования пациентов с карциноидным папилломатозом кожи Готтрона с целью выявления у них онкологической патологии внутренних органов.
Заключение
На основании анамнеза, клинической картины и данных гистологического исследования был верифицирован редкий клинический диагноз «карциноидный папилломатоз кожи Готтрона». Представленный случай интересен как пример редкой патологии кожи и как иллюстрация возможной карциноидной трансформации хронических дерматозов.
Согласие пациента. Все материалы, проанализированные авторами в статье, предоставлены с устного согласия пациента. Все фотографии предоставлены пациентом. Подписанное информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации отсутствует.
